左前降支狭窄患者心肌灌注显像的应用研究

傅 宁，鹿存芝，鹿 峰，王亚楠，吴 倩

（江苏省徐州中心医院核医学科 江苏 徐州 221009）

心肌灌注显像是评估冠心病患者心肌缺血的重要无创检查方法，但用于单纯左前降支狭窄患者，尤其是年轻患者的相关研究不多。本文探讨左前降支狭窄患者心肌灌注显像特点，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2016年08月至2018年08行冠状动脉造影检查明确单纯前降支狭窄的33例患者，男21例，年龄39～79（57.2±10.9）岁，女12例，年龄37～76（58.8±13.2）岁，均行冠状动脉造影、心肌灌注显像，两项检查间隔不到1月。排除标准：既往行心脏手术、冠脉血运重建术者；合并心肌炎与心肌病者；合并瓣膜性心脏病及其他原因导致的心脏器质性疾病；多支病变，左回旋支、右冠状动脉病变者；心律不齐者；合并外周动脉疾病者。

1.2 冠脉造影方法

左冠状动脉造影常规取头位30°、头位30°+右前斜30°、脚位30°、右前斜30°+脚位30°；右冠状动脉造影常规取左前斜45°和右前斜30°。冠脉病变支数与狭窄程度等造影结果由两名资历高的手术医生一起判定。

1.3 冠状动脉SYNTAX评分

将冠状动脉分为16段，根据左右优势型，各段占不同分值比重，结合冠脉病变数目、病变部位、冠脉是否完全闭塞、闭塞病变形态、分叉病变、主血管开口病变、严重迂曲、病变长度＞20mm，严重钙化、血栓负荷、病变弥漫等情况，通过计算机软件计算分值，即SYNTAX评分[1]。

1.4 心肌灌注显像

检测仪器选用德国Siemens e.cam双探头SPECT仪。显像剂由上海欣科医药公司提供的99m锝-甲氧基异丁基异腈（99mTc-MIBI），放化纯＞95%，注射剂量740～1110MBq。受试者检查前需停止服用对心率或者冠状动脉扩张产生影响的药物。所有患者均在我科完成运动、静息心肌灌注显像，两项检查分两天完成。运动负荷试验采用Bruce方案，停止运动指标：患者心率达到预计最大心率的85%～90%（190-年龄），或患者出现不适反应、过度劳累、心电图出现ST段下移＞1mm，或弓背向上抬高，严重心律失常等情况；运动高峰时注射显像剂，情况允许情况下继续运动1分钟，1小时后行心肌灌注显像。采集条件：平行孔低能高分辨准直器，矩阵64×64，放大倍数2.0，能峰140keV，窗宽20%。双探头成90°，各旋转90°，共180°采集，6°/帧，每帧采集40s，采用Butterworth函数滤波反投影法重建后得到左心室短轴、水平长轴、垂直长轴图像。图像由两位以上核医学科医生在不知冠状动脉造影结果的情况下给予分析判断。

1.5 心肌灌注显像心肌节段评分方法

结合心肌灌注显像的结果，以靶心图评分系统为依据，分左心室各壁为17节段，心尖段、前壁近心尖段、前壁中段、前壁基底段、间壁心尖段、前间壁中段、前间壁基底段、后间壁中段、后间壁基底段、侧壁心尖段、前侧壁中段、前侧壁基底段、后侧壁中段、后侧壁基底段、下壁心尖段、下壁中段、下壁基底段，每段评分0～4分，算出心肌灌注积分。

1.6 统计学处理

数据分析使用SPSS 17.0统计软件。正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；相关性分析采用Pearson相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠脉造影及心肌灌注显像结果

2.1.1 33例患者，28例发现前降支狭窄≥50%，均行心肌灌注显像，20例心肌灌注减低，灵敏度71.4%，随前降支狭窄程度加重，灵敏度明显增加，前降支狭窄≥90%的患者共6例，心肌灌注均减低，灵敏度100%。前降支狭窄＜50%的患者5例，行心肌灌注显像，均未发现异常，见表1。

20例心肌灌注显像灌注减低患者，缺血部位6例为心尖部；3例为前壁；2例为前壁、心尖部；5例为前壁、心尖部、室间隔； 1例为前壁、心尖部、下壁、室间隔；1例为前壁、心尖部、室间隔、前侧壁；1例为室间隔；1例为后侧壁。后侧壁缺血患者为前降支近中段狭窄，冠脉造影显示患者同时存在右冠向右房漏。

表1 门控心肌灌注显像与冠状动脉造影结果比较

2.1.2 冠状动脉造影与心肌灌注显像相关性分析Pearson相关性分析显示，心肌灌注积分与左前降支狭窄程度无显著相关（r=0.337，P＞0.05），考虑到影响心肌灌注的原因复杂，不仅包括冠状动脉狭窄程度，还要考虑到斑块的长度，分叉，部位等多种因素的参与，因此本文根据冠状动脉造影结果，采用SYNTAX评分系统，对冠脉病变进行评分，结果发现，随着冠状动脉SYNTAX积分增加，心肌灌注缺血越严重，两者呈正相关关系（r=0.408，P＜0.05）。见表2。

表2 冠状动脉造影结果与心肌灌注积分相关性分析

2.2 不同年龄组患者心肌灌注显像与冠状动脉检查比较

将33例患者根据年龄分为A组（≤45岁）与B组（＞45岁）。A组患者5例（15.2%），包括男性3例，女性2例，年龄37～45（42.0±3.7）岁； B组患者28例（84.8%），包括男性18例，女性10例，年龄46～79（60.6±10.2）岁。5例A组患者前降支狭窄均≥50%，3例心肌灌注显像发现灌注减低，阳性率约60%，缺血部位2例位于心尖部，1例位于前壁近基底部。

2.2.1 比较两组患者心肌灌注积分及前降支狭窄程度，结果发现，A组患者心肌灌注积分显著小于B组患者，P＜0.05；两组患者冠状动脉狭窄程度、冠状动脉SYNTAX评分均无显著差异，P＞0.05，见表3。

表3 不同年龄组患者心肌灌注显像与冠状动脉对比研究（n=33）

3 讨论

在美国心脏病协会（American Heart Association，AHA）2012年发布的美国心脏病学会基金会稳定性缺血性心脏病诊疗指南[2]、欧洲心脏病学会（European society of Cardiology，ESC）2013 年发布的ESC稳定性冠心病诊治指南[3]中，无创影像学检查均被定为主要诊断方法。目前临床上在冠心病诊断、治疗过程中大多存在“重结构、轻功能；小诊断、大治疗”的问题[4]，心肌灌注显像与冠状动脉CTA、心脏超声等其他无创检查不同，它更偏重于心脏功能显像，它通过观察心肌对放射性核素的摄取情况，可以同时了解心肌血流灌注、心肌细胞功能状态的信息。本研究显示单纯左前降支狭窄患者的心肌灌注显像，灵敏度为71.4%，随冠脉狭窄程度的增加，灵敏度进一步增加，心肌灌注显像显示心肌缺血部位主要位于心尖部、前壁、前间隔、前侧壁，与前降支供血区域符合程度较高；本研究显示心肌灌注积分与冠状动脉狭窄程度无显著相关（r=0.337，P＞0.05），与冠状动脉Syntax积分呈显著正相关（r=0.408，P＜0.05），这可能与影响冠状动脉血流动力的因素很多有关，血管的狭窄程度、斑块的位置、分叉、长度、病变弥漫等都会影响冠状动脉的血流动力，也会影响心肌血流灌注。

冠心病多发生于老年人群，但随着人们生活水平的提高，冠心病的发病率逐渐趋向年轻化，30岁开始冠心病的发病率呈明显上升趋势，年轻人急性心肌梗死所致的心源性猝死人数明显增高[5-7]。本研究所纳入人群中，A组（≤45岁）患者占总研究人数的15.2%，最小年龄37岁。A组（≤45岁组）患者前降支狭窄程度、SYNTAX积分与B组（＞45岁组）患者无显著差异（68.0±20.5对63.8±20.2；10.8±5.2对9.8±6.3，P＞0.05），心肌灌注显像冠心病检出率为60%，所显示心肌缺血部位主要位于前壁、心尖部，与罪犯血管一致，缺血程度（心肌灌注总积分）显著小于B组（＞45岁组）患者（1.6±1.7对5.1±6.6，P＜0.05）。青年冠心病与老年冠心病比较，有其独特的临床特征，比如病因除了冠心病危险因素年轻化以外，还有年轻人不良生活习惯（暴饮暴食、过度饮酒、熬夜），工作压力大、精神焦虑等因素[8，9]，已有研究发现，青年冠心病与老年冠心病影像学表现也有不同，如软斑块所占比例较大，单支病变为主等[10，11]。本研究所纳入的两组患者前降支斑块狭窄程度无显著差异，但青年冠心病患者的心肌灌注所显示的心肌缺血程度显著低于老年冠心病，这提示与同程度前降支狭窄的老年患者相比，青年冠心病累及心肌程度较轻。这是否与青年患者血管壁弹性较好，血管储备功能较老年患者好有关，本文样本量较小，还需更大样本进一步研究。

综上所述，心肌灌注显像可以比较直观准确的评价单纯左前降支狭窄患者的心肌缺血部位、程度及范围，是一项重要的无创影像学检查方法，与冠状动脉CTA等检查相比，有其不可替代的优势。本研究表明心肌灌注显像在反应青年冠心病心肌受累部位、程度等方面有一定的重要的临床价值，但相关研究较少，其在青年冠心病诊断及预后价值方面尚需要更多、更大样本进一步研究。