退行性腰椎管狭窄症与脊柱-骨盆矢状位失衡及椎旁肌退变关系的研究进展

赵苛宇，包天链，杨物鹏，王永江，高峰，张沁昕，刘昊，陶晓阳，张廷鑫，高岗，周权

(1.内蒙古医科大学鄂尔多斯临床医学院，内蒙古 鄂尔多斯 017099；2.鄂尔多斯市中心医院，内蒙古 鄂尔多斯 017099)

机体长期维持不良姿态导致腰椎结构应力分布紊乱，引起脊柱主被动稳定系统失衡，最终造成椎旁肌及周围骨组织退变，是引起退行性腰椎管狭窄症(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)的最主要原因[1]。椎旁肌是维持腰椎稳定的重要结构，其功能紊乱一方面会导致躯体骨盆以下衔接传导功能受损，出现腰骶部疼痛；另一方面会使人体维持脊柱力线平衡的能力下降，使腰椎在矢状面失衡，其失衡程度与患者的生存质量恶化程度呈正相关[2]。以往针对DLSS的研究多从脊柱-骨盆矢状位失衡或椎旁肌退变单方面入手，未能将二者结合进行深入探讨，导致治疗方案不够完善，最终影响治疗效果。为此，我们通过查阅近年来国内外有关DLSS、脊柱-骨盆矢状位失衡及椎旁肌退变的文献，对DLSS与脊柱-骨盆矢状位失衡及椎旁肌退变关系的研究进展进行了综述，以期为DLSS的治疗与康复提供借鉴。

1 DLSS与脊柱-骨盆矢状位失衡的关系

脊柱-骨盆矢状位失衡在DLSS的发生、发展以及转归中起着重要作用，明确DLSS与脊柱-骨盆矢状位失衡的关系，对预判该病的发生、发展、预后和完善治疗方案十分有利。

脊柱-骨盆矢状位平衡参数需在脊柱全长X线片上测量，拍片时患者直立位，充分伸展髋、膝关节，肘关节完全屈曲，双拳置于同侧锁骨上[3]。常用的参数包括胸椎后凸角(thoracic kyphosis angle，TKA)、腰椎前凸角(lumbar lordosis angle，LLA)、骨盆入射角(pelvic incidence angle，PIA)、骶骨倾斜角(sacral slope angle，SSA)、骨盆倾斜角(pelvic tilt angle，PTA)及脊柱矢状位垂直轴(sagittal vertical axis，SVA)等。

国内外学者进行了大量有关健康人脊柱-骨盆矢状位平衡参数的研究，试图得到一个标准的脊柱-骨盆矢状位平衡参数。但受种族、地域等因素的影响，相关研究得出的结果存在一定差异。Schwab等[4]的研究表明，在西方健康人群中LLA=PIA+9。孙卓然等[5]对139例国内健康志愿者的测定结果表明，国人正常的PIA和LLA均小于西方人群，其LLA=0.623 PIA+20.611。以往的研究表明，脊柱-骨盆矢状位平衡应满足3个条件，即SVA<4 cm、PIA-LLA<10°、PT<20°；SVA<5 cm时患者的生活质量分数较高，SVA≥5 cm时患者临床症状较重且生活质量分数下降，故SVA≥5 cm时可认为存在脊柱-骨盆矢状位失衡[6]。

DLSS患者的临床症状与脊柱-骨盆矢状位失衡程度密切相关。Abbas等[7]通过对67例DLSS患者和100例无脊柱疾病的健康志愿者的对比分析发现，DLSS患者的LLA和SSA均小于健康志愿者。Suzuki等[8]根据症状将93例DLSS患者分为跛行组和神经根组(神经根组主要症状为疼痛)，发现跛行组SVA更大，2组的LLA无明显差异；跛行组的身体前倾姿势和骨盆后倾较神经根组更明显。然而Lim等[9]在对比分析退行性腰椎滑脱症与DLSS患者的脊柱-骨盆矢状位平衡参数时发现，DLSS患者的PIA值正常、脊柱-骨盆矢状位平衡良好。谢峰等[10]在测量腰椎间盘突出症和DLSS患者的脊柱-骨盆矢状位平衡参数时也得到了同样的结果。以往各项研究的结论虽然存在一定差异，但这些研究者均认为一旦患者的脊柱-骨盆矢状位平衡参数超出正常范围就应进行手术矫正。我们认为，DLSS常继发于腰椎间盘突出症或腰椎滑脱症等其他腰椎退行性疾病，大多存在一定程度的脊柱-骨盆矢状位失衡；单纯的DLSS患者也会因长期的姿势不良造成脊柱-骨盆矢状位失衡。

2 DLSS与椎旁肌退变的关系

椎旁肌主要分为前后两群，其中前群的腰大肌和后群的多裂肌、竖脊肌常被称为脊柱动态稳定器[11-14]。腰大肌维持腰椎的前倾和曲度[15]、多裂肌辅助腰椎的旋转运动[16]、竖脊肌参与腰椎屈伸运动[17]。

椎旁肌退变(肌量减少、脂肪浸润增加[18-19])与多种腰椎疾病的发生、发展及术后并发症的发生有关[20-24]。单个肌肉的生理功能由肌肉横截面积和密度来体现[25]；失神经支配、废用会造成肌肉横截面积减小，脂肪浸润增加可导致肌肉密度减小[26]。Lee等[27]的研究表明，脊椎退行性变患者椎旁肌的脂肪浸润程度明显高于健康受试者。韦以宗等[28]的研究发现，腰大肌、多裂肌及竖脊肌的横截面积越大，产生的张力越强，对腰椎的稳定越有利。Wan等[29]发现，慢性腰痛患者患侧腰大肌和竖脊肌的横截面积明显小于健侧。Shafaq等[30]在研究中发现，合并退行性腰椎侧弯的DLSS患者凹侧多裂肌横截面积较凸侧明显减小、脂肪浸润程度较凸侧明显增加，单纯DLSS患者双侧多裂肌横截面积和脂肪浸润程度均无明显差异。戎飞龙等[31]在对DLSS和退行性腰椎滑脱症患者的观察中也发现了患者腰大肌、多裂肌及竖脊肌的横截面积较健康对照组减少的现象。另有研究表明，DLSS患者的椎旁肌退变越严重(肌肉横截面积越小、脂肪浸润程度越高)，功能评分越低[32-33]。此外，已有研究证实，通过规范锻炼椎旁肌可延缓DLSS病情进展[34]。

3 脊柱-骨盆矢状位失衡与椎旁肌退变的关系

脊柱-骨盆矢状位失衡与椎旁肌退变的关系也已受到越来越多的关注。Jun等[35]分析了50位老年人的影像学资料后发现，椎旁肌脂肪浸润程度与TKA、SVA、PTA及PIA和LLA的差值有关，且脂肪浸润程度与LLA呈负相关。Hiyama等[36]通过分析140例DLSS患者的资料发现，L4、L5的腰大肌平均横截面积与PTA呈负相关。总体而言，目前对于DLSS患者脊柱-骨盆矢状位失衡与椎旁肌退变关系的研究较少，而且大部分未阐明二者的关系。

4 小 结

现有的研究表明，DLSS的发生、发展与脊柱-骨盆矢状位失衡及椎旁肌退变有关，DLSS患者大多存在脊柱-骨盆矢状位失衡和椎旁肌退变。但目前的研究多集中在DLSS与脊柱-骨盆矢状位失衡、DLSS与椎旁肌退变两方面，有关DLSS患者脊柱-骨盆矢状位失衡与椎旁肌退变关系的研究较少。今后的研究应着重从DLSS患者脊柱-骨盆矢状位失衡与椎旁肌退变的关系入手，通过深入研究进一步完善对该病的认识，最终为DLSS的治疗和康复提供新的思路。