急性脑卒中患者介入溶栓治疗术中的血压管理

陈廷静，卢 蓉，平自玲

（陆军军医大学大坪医院野战外科研究所放射科 重庆 400010）

高血压是一种慢性疾病，亦可作为部分心脑血管疾病的重要危险因素，脑卒中合并高血压十分常见，但临床针对急性脑卒中患者如何控制血压水平尚无统一的界定，导致急性脑卒中患者血压升高的主要原因与脑卒中的应激反应激活神经内分泌系统、脑部自主神经中枢受损等有关[1-2]。正常生理状况下血压波动可增加脑灌注，改善缺血脑组织的灌注水平，挽救缺血的脑组织，发病后患者早期血压波动大，血压值升高会增加脑部血管的血流动力学压力，影响大脑组织灌注，导致脑水肿出现，因此为降低溶栓后并发症，需控制血压稳定[3]。研究纳入我院于2017年至2018年6月收治的199例急性脑卒中患者，分析介入溶栓治疗术中积极降压与标准降压的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入我院于2017年至2018年6月收治的199例急性脑卒中患者，采用电脑随机法将其划分为观察组101例与对照组98例，其中观察组：男性58例、女性43例，年龄范围在21～87岁，平均为（55.8±4.7）岁，其中合并原发性高血压者52例；对照组：男性56例、女性42例，年龄范围在20～85岁，平均为（56.3±5.0）岁，其中合并原发性高血压者55例。两组患者疾病一般资料结果比较无统计学意义，P＞0.05。

入组标准：所有参与本项实验研究的受试者或家属均在获悉操作程序和潜在的不适和风险后签署手术知情同意书；临床症状与头颅CT与MRI检查结果均符合急性脑卒中诊断标准[4]；均在溶栓时间窗内。

排除标准：排除脑出血患者；排除研究前1周行动脉穿刺的患者；排除合并颅内肿瘤患者；排除凝血机制障碍的患者；排除肝肾功能异常的患者。

1.2 方法

两组患者术中持续心电监护，仰卧，2%盐酸利多卡因局部浸润麻醉后，以Seldinger法穿刺股动脉造影后进行脑血管支架成形术治疗或介入支架取栓或者药物动脉内接触溶栓等治疗。术中仪器设备：美国GE公司Innova 3100数字化平板血管造影机、双屏显示监护仪、负压吸引装置、氧气装置、除颤仪、呼吸机等。术中器械：各种型号鞘管、导管、导丝、球囊、支架、微导管等。

降压药选用微泵泵入乌拉地尔或者佩尔地平根据患者血压水平调整剂量，观察组将患者收缩压降至130～140mmHg，并至少维持72h；对照组将收缩压控制＜180 mmHg，且至少保持72h。

1.3 观察指标

采用中文版NIHSS评分进行评估[5]，包括11个条目，分别为下肢肌力、意识、面瘫、忽视症、感觉、共济失调、视野、上肢肌力、构音障碍、凝视、失语；评分高表示神经功能缺损程度高；轻度缺损：0～15分；中度：16～30分；重度：31～45分。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 评估两组介入术前、术后24h、术后3d NIHSS评分

介入术前、术后24h、术后3d两组患者NIHSS评分结果比较均无统计学意义，P＞0.05；见表1。

表1 比较两组介入术前、术后24h、术后3d NIHSS评分（分）

3 讨论

急性脑卒中时脑血流量的变化直接与机体脑功能的恢复有关，当急性脑卒中患者合并颅内压升高时颅内静脉壁收到颅内压影响，导致脑灌注压改变，为确保脑血流量稳定，脑血流自动调节功能会发挥相应作用，血压的波动直接影响脑部缺血区域的血液灌注[6]。脑卒中急性期血压升高代表机体自身调节作用，增加脑血流量以改善脑供血；此外脑卒中患者发病后情绪紧张、其他生理应激反应、头痛等因素均可能影响血压水平，血压变化可提示病情好转情况，急性脑卒中患者的血压水平与疾病预后效果之间存在U型关系，当血压过高或过低时均可能提示预后较差。大部分急性脑卒中患者接受溶栓治疗后血压水平会出现一定程度的下降，而临床就脑卒中急性期是否应该主动联合降压药对血压进行干预目前尚未清楚[7]。

对静脉溶栓后接受介入术治疗的患者而言，血压需控制在180/100mmHg以下，以避免术后脑出血发生；如患者术前未接受静脉溶栓治疗，则需将血压控制在相对较低的范围，为避免发生过度灌注现象。介入术中护士需重点关注患者血压变化，每隔5分钟需测量1次血压，监测血压值波动，实时绘制血压曲线图，及时提醒医生患者血压波动变化，警惕颅内出血或其他并发症风险，医生需综合评估患者的心功能、血管情况，寻求最适宜的血压阈值，当术中打开闭塞血管后血压控制需比基础血压低20mmHg左右，但需高于90/60mmHg。同时需重视术中心电监测与管理，常规进行双屏心电监护，一旦发现存在多种异常节律与波形变化，则需快速通知医师寻找原因，必要时可联合其他科室共同解决。术后患者进入神内CCU接受24h监护与观察，常规要求术后24h内每小时记录患者生命体征值，每天定时进行神经功能缺损评分，观察穿刺点情况，告诉风险预防意识，术后24h内及时复查影像学检查，确定是否存在颅内出血表现，有必要者需为患者提供长期随访。

综上所述，介入溶栓治疗术中积极降压与标准降压对急性脑卒中患者均有效，对患者预后未产生不良影响。