直肠癌ELAPE手术会阴操作的神经保护

韩加刚 王振军

作者单位：100020 北京，首都医科大学附属北京朝阳医院普外科

韩加刚, 王振军. 直肠癌ELAPE手术会阴操作的神经保护[J/CD]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2019, 8(1): 12-15.

2007年，Holm等［1］首次报道了肛提肌外腹会阴联合切除术（extralevator abdominoperineal excision，ELAPE），手术的切除范围包括全部肛提肌、直肠系膜和肛管，显著增加了直肠癌灶周围的组织切除量，标本为没有狭窄腰部的近似圆柱形。国内的多项初步研究结果显示，ELAPE具有能够降低CRM阳性率和术中肠穿孔率，可能降低局部复发率的优势［2-4］。

多项研究认为，与全直肠系膜切除术相比，腹会阴联合切除术会增加患者术后的泌尿生殖功能的损伤几率，并被认为是影响术后性功能的最重要因素［5］。ELAPE手术在提高肿瘤根治性的同时，切除了更多的直肠周围组织，形成盆底巨大缺损，可能会增加盆腔和会阴神经损伤的发生率，从而可能增加性功能障碍和尿潴留等术后并发症的发生；此外，ELAPE的腹部操作终止平面较高，会阴操作多采取俯卧位，容易影响术者对正常的解剖间隙的判定，也会增加盆腔和会阴神经损伤的发生率。

一、ELAPE手术的神经解剖学基础

合理的外科技术应该建立在精准的解剖学理论基础之上，ELAPE的安全实施依靠的是对盆腔和会阴解剖准确而深刻的理解。作为一种切除肛门的破坏性手术，部分学者把关注点集中在如何扩大切除范围、降低复发率和提高术后生存率上，而较少关注神经保护和保证术后生活质量。

解剖学研究发现［6-7］，在会阴解剖操作过程中，与泌尿、生殖相关的神经容易在3处部位受损。第一处是解剖直肠，位于前列腺间隙过程中前列腺的后外侧，包括海绵体神经在内的自主神经在该处与Denonvillier筋膜交织，该处的解剖如果过于靠近前列腺则可能会损伤海绵体神经，导致勃起功能障碍（图1）；第二处是坐骨直肠窝侧壁，阴部神经的终末支行走在肛提肌与坐骨直肠窝侧壁的交角处，沿着耻骨直肠肌的下缘走向生殖器官，如果完全在起始部切除肛提肌，可能会损伤阴部神经（图2）；第三处在肛管前方，容易受损的重要结构包括：位于会阴浅横肌和会阴体后方的阴部神经分支；走行在前列腺或阴道壁两侧的盆自主神经，即神经血管束。因此，在ELAPE手术操作过程中，有必要也完全有可能对上述神经予以保护。

图1 前列腺的后外侧解剖示意图。包括海绵体神经在内的自主神经（箭头处）在该处与Denonvillier筋膜交织［6］

图2 坐骨直肠窝侧壁解剖示意图。阴部神经的终末支行走在肛提肌与坐骨直肠窝侧壁的交角处［7］

研究认为，阴部神经参与生殖器感觉，而保护该神经对性功能十分重要，该神经损伤还可能影响膀胱和排便功能［8］；球海绵体肌和坐骨海绵体肌的节律性收缩引起射精，支配上述肌肉的神经发自阴部神经［9］；此外，阴部神经发出的阴茎背神经和阴蒂背神经是影响性功能的重要神经［10］，损伤阴部神经将导致术后的性功能障碍。因此对阴部的神经的保护有助于保留直肠癌术后的泌尿和性功能。此外，位于前列腺两侧的神经血管束是影响性功能的重要结构，如果在游离直肠前壁时损伤，将对术后的性功能产生影响。

依据对会阴解剖学的研究，结合临床研究的术后并发症，国内韩加刚等［11-12］认识到传统ELAPE在提高组织切除量和降低局部复发率的同时，有增加术后泌尿生殖系统和慢性疼痛等并发症的可能，因此结合肿瘤的垂直浸润深度和环周生长情况，提出了个体化ELAPE技术。这就要求在ELAPE术前常规行MRI或超声内镜检查，准确了解直肠癌的术前分期和肿瘤对直肠壁的侵犯范围，以指导手术。

二、ELAPE手术神经保护操作［11-12］

（一）腹部操作步骤遵循全直肠系膜切除术的原则，直肠系膜的锐性分离在抵达肛提肌起始部后停止，直肠系膜不从肛提肌解剖分离。

（二）患者翻转，取俯卧折刀位，根据术前内镜和MRI分期的判断情况确定以下操作（图3）：

1.从肿瘤垂直浸润深度方面考虑：（1）若肿瘤未侵犯坐骨直肠窝脂肪或肛提肌（T3分期），则会阴部的操作沿外括约肌外侧和肛提肌下缘游离，保留部分坐骨直肠窝脂肪，同时保留与盆侧壁附着的部分肛提肌；（2）若肿瘤已侵犯或侵透肛提肌，或侵透肛门外括约肌（T4分期），则尽可能切除坐骨直肠窝脂肪和全部肛提肌，但在切断肛提肌盆侧壁的起点时，应注意对阴部神经的保护。

2.从肿瘤环周生长情况考虑：（1）若肿瘤仅局限于一侧直肠壁，则对侧的切除平面靠近直肠，以增加对侧坐骨直肠窝脂肪和肛提肌的保留量；（2）若肿瘤局限于直肠前壁，可以保留骶尾骨，以减少术后慢性会阴部疼痛的发生；（3）若肿瘤局限于直肠后壁，则切除尾骨或S4～5，前壁的切除平面应尽可能贴近直肠，以减少对阴部神经分支和盆自主神经（神经血管束）的损伤；（4）若肿瘤侵犯直肠环周，则在起点部位切断肛提肌。

三、ELAPE手术神经保护的经验

结合手术经验和解剖学研究，笔者自2011年6月起开始实施个体化ELAPE手术，研究发现，与传统ELAPE手术组相比，两组的手术时间、术中失血量和手术根治性方面无明显差异，但个体化ELAPE手术显著降低了术后性功能障碍和慢性会阴部疼痛的发生率［11］。这提示个体化ELAPE手术在不影响直肠癌根治性的前提下，能够降低术后泌尿、生殖神经相关并发症的发生率，确切结论仍需进一步的大样本对照研究来证实。

图3 个体化ELAPE手术示意图。3A：若肿瘤未侵犯坐骨直肠窝脂肪或肛提肌，会阴部的操作沿外括约肌外侧和肛提肌下缘游离，保留坐骨直肠窝脂肪和盆侧壁附着的1 cm肛提肌；3B：若肿瘤局限于一侧直肠壁，对该侧的切除平面按照经典EALPE操作平面进行，对侧的切除平面可靠近直肠，增加坐骨直肠窝脂肪和肛提肌的保留量；3C：若肿瘤浸透外括约肌或侵犯肛提肌，则要求扩大切除坐骨直肠窝脂肪；3D：若肿瘤浸透一侧外括约肌或侵犯肛提肌，对侧局限于内括约肌，则要求一侧扩大切除坐骨直肠窝脂肪，对侧保留坐骨直肠窝脂肪和1 cm肛提肌

笔者认为，ELAPE手术可根据术前MRI提示肿瘤所在位置、外侵范围及术中探查所见，个体化地决定肛提肌切除范围，术中尽量切除原肿瘤所在侧的肛提肌以确保CRM阴性。术中若能保证CRM阴性（特别是T3期的患者），则无需切除全部肛提肌及尾骨，即患侧肛提肌可多切除，健侧可少切，该技术可以适当缩小手术范围及降低盆底修补的难度。而这种可灵活调节的肛提肌切除范围在腹腔镜下完全容易实现。

个体化ELAPE手术目的不仅仅是减少正常组织切除和降低术后并发症，重要的仍然是保证肿瘤的根治性［13-14］。因此，如果MRI判断肿瘤肛提肌或坐骨直肠窝脂肪，切除平面应该包括坐骨直肠窝脂肪和全部肛提肌，以保证CRM的阴性，尽管这种情况在新辅助治疗后日益减少。若T4期肿瘤位于后方直肠并累及肛尾韧带或尾骨，仍应考虑切除尾骨及部分骶骨。

近年来ELAPE手术开展日益增多，如何在积极开展ELAPE的同时，制定ELAPE手术的盆腔和会阴切除范围和手术操作要点，在不降低手术根治性的前提下，减少患者的创伤，降低术后患者盆腔和会阴神经损伤相关的并发症发生率，对提高直肠癌的治疗水平、改善患者预后无疑具有重要的意义。