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直肠癌ELAPE手术会阴操作的神经保护

2019-02-13韩加刚王振军

中华结直肠疾病电子杂志 2019年1期
关键词:坐骨肛提阴部

韩加刚 王振军

作者单位:100020 北京,首都医科大学附属北京朝阳医院普外科

韩加刚, 王振军. 直肠癌ELAPE手术会阴操作的神经保护[J/CD]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2019, 8(1): 12-15.

2007年,Holm等[1]首次报道了肛提肌外腹会阴联合切除术(extralevator abdominoperineal excision,ELAPE),手术的切除范围包括全部肛提肌、直肠系膜和肛管,显著增加了直肠癌灶周围的组织切除量,标本为没有狭窄腰部的近似圆柱形。国内的多项初步研究结果显示,ELAPE具有能够降低CRM阳性率和术中肠穿孔率,可能降低局部复发率的优势[2-4]。

多项研究认为,与全直肠系膜切除术相比,腹会阴联合切除术会增加患者术后的泌尿生殖功能的损伤几率,并被认为是影响术后性功能的最重要因素[5]。ELAPE手术在提高肿瘤根治性的同时,切除了更多的直肠周围组织,形成盆底巨大缺损,可能会增加盆腔和会阴神经损伤的发生率,从而可能增加性功能障碍和尿潴留等术后并发症的发生;此外,ELAPE的腹部操作终止平面较高,会阴操作多采取俯卧位,容易影响术者对正常的解剖间隙的判定,也会增加盆腔和会阴神经损伤的发生率。

一、ELAPE手术的神经解剖学基础

合理的外科技术应该建立在精准的解剖学理论基础之上,ELAPE的安全实施依靠的是对盆腔和会阴解剖准确而深刻的理解。作为一种切除肛门的破坏性手术,部分学者把关注点集中在如何扩大切除范围、降低复发率和提高术后生存率上,而较少关注神经保护和保证术后生活质量。

解剖学研究发现[6-7],在会阴解剖操作过程中,与泌尿、生殖相关的神经容易在3处部位受损。第一处是解剖直肠,位于前列腺间隙过程中前列腺的后外侧,包括海绵体神经在内的自主神经在该处与Denonvillier筋膜交织,该处的解剖如果过于靠近前列腺则可能会损伤海绵体神经,导致勃起功能障碍(图1);第二处是坐骨直肠窝侧壁,阴部神经的终末支行走在肛提肌与坐骨直肠窝侧壁的交角处,沿着耻骨直肠肌的下缘走向生殖器官,如果完全在起始部切除肛提肌,可能会损伤阴部神经(图2);第三处在肛管前方,容易受损的重要结构包括:位于会阴浅横肌和会阴体后方的阴部神经分支;走行在前列腺或阴道壁两侧的盆自主神经,即神经血管束。因此,在ELAPE手术操作过程中,有必要也完全有可能对上述神经予以保护。

图1 前列腺的后外侧解剖示意图。包括海绵体神经在内的自主神经(箭头处)在该处与Denonvillier筋膜交织[6]

图2 坐骨直肠窝侧壁解剖示意图。阴部神经的终末支行走在肛提肌与坐骨直肠窝侧壁的交角处[7]

研究认为,阴部神经参与生殖器感觉,而保护该神经对性功能十分重要,该神经损伤还可能影响膀胱和排便功能[8];球海绵体肌和坐骨海绵体肌的节律性收缩引起射精,支配上述肌肉的神经发自阴部神经[9];此外,阴部神经发出的阴茎背神经和阴蒂背神经是影响性功能的重要神经[10],损伤阴部神经将导致术后的性功能障碍。因此对阴部的神经的保护有助于保留直肠癌术后的泌尿和性功能。此外,位于前列腺两侧的神经血管束是影响性功能的重要结构,如果在游离直肠前壁时损伤,将对术后的性功能产生影响。

依据对会阴解剖学的研究,结合临床研究的术后并发症,国内韩加刚等[11-12]认识到传统ELAPE在提高组织切除量和降低局部复发率的同时,有增加术后泌尿生殖系统和慢性疼痛等并发症的可能,因此结合肿瘤的垂直浸润深度和环周生长情况,提出了个体化ELAPE技术。这就要求在ELAPE术前常规行MRI或超声内镜检查,准确了解直肠癌的术前分期和肿瘤对直肠壁的侵犯范围,以指导手术。

二、ELAPE手术神经保护操作[11-12]

(一)腹部操作步骤遵循全直肠系膜切除术的原则,直肠系膜的锐性分离在抵达肛提肌起始部后停止,直肠系膜不从肛提肌解剖分离。

(二)患者翻转,取俯卧折刀位,根据术前内镜和MRI分期的判断情况确定以下操作(图3):

1.从肿瘤垂直浸润深度方面考虑:(1)若肿瘤未侵犯坐骨直肠窝脂肪或肛提肌(T3分期),则会阴部的操作沿外括约肌外侧和肛提肌下缘游离,保留部分坐骨直肠窝脂肪,同时保留与盆侧壁附着的部分肛提肌;(2)若肿瘤已侵犯或侵透肛提肌,或侵透肛门外括约肌(T4分期),则尽可能切除坐骨直肠窝脂肪和全部肛提肌,但在切断肛提肌盆侧壁的起点时,应注意对阴部神经的保护。

2.从肿瘤环周生长情况考虑:(1)若肿瘤仅局限于一侧直肠壁,则对侧的切除平面靠近直肠,以增加对侧坐骨直肠窝脂肪和肛提肌的保留量;(2)若肿瘤局限于直肠前壁,可以保留骶尾骨,以减少术后慢性会阴部疼痛的发生;(3)若肿瘤局限于直肠后壁,则切除尾骨或S4~5,前壁的切除平面应尽可能贴近直肠,以减少对阴部神经分支和盆自主神经(神经血管束)的损伤;(4)若肿瘤侵犯直肠环周,则在起点部位切断肛提肌。

三、ELAPE手术神经保护的经验

结合手术经验和解剖学研究,笔者自2011年6月起开始实施个体化ELAPE手术,研究发现,与传统ELAPE手术组相比,两组的手术时间、术中失血量和手术根治性方面无明显差异,但个体化ELAPE手术显著降低了术后性功能障碍和慢性会阴部疼痛的发生率[11]。这提示个体化ELAPE手术在不影响直肠癌根治性的前提下,能够降低术后泌尿、生殖神经相关并发症的发生率,确切结论仍需进一步的大样本对照研究来证实。

图3 个体化ELAPE手术示意图。3A:若肿瘤未侵犯坐骨直肠窝脂肪或肛提肌,会阴部的操作沿外括约肌外侧和肛提肌下缘游离,保留坐骨直肠窝脂肪和盆侧壁附着的1 cm肛提肌;3B:若肿瘤局限于一侧直肠壁,对该侧的切除平面按照经典EALPE操作平面进行,对侧的切除平面可靠近直肠,增加坐骨直肠窝脂肪和肛提肌的保留量;3C:若肿瘤浸透外括约肌或侵犯肛提肌,则要求扩大切除坐骨直肠窝脂肪;3D:若肿瘤浸透一侧外括约肌或侵犯肛提肌,对侧局限于内括约肌,则要求一侧扩大切除坐骨直肠窝脂肪,对侧保留坐骨直肠窝脂肪和1 cm肛提肌

笔者认为,ELAPE手术可根据术前MRI提示肿瘤所在位置、外侵范围及术中探查所见,个体化地决定肛提肌切除范围,术中尽量切除原肿瘤所在侧的肛提肌以确保CRM阴性。术中若能保证CRM阴性(特别是T3期的患者),则无需切除全部肛提肌及尾骨,即患侧肛提肌可多切除,健侧可少切,该技术可以适当缩小手术范围及降低盆底修补的难度。而这种可灵活调节的肛提肌切除范围在腹腔镜下完全容易实现。

个体化ELAPE手术目的不仅仅是减少正常组织切除和降低术后并发症,重要的仍然是保证肿瘤的根治性[13-14]。因此,如果MRI判断肿瘤肛提肌或坐骨直肠窝脂肪,切除平面应该包括坐骨直肠窝脂肪和全部肛提肌,以保证CRM的阴性,尽管这种情况在新辅助治疗后日益减少。若T4期肿瘤位于后方直肠并累及肛尾韧带或尾骨,仍应考虑切除尾骨及部分骶骨。

近年来ELAPE手术开展日益增多,如何在积极开展ELAPE的同时,制定ELAPE手术的盆腔和会阴切除范围和手术操作要点,在不降低手术根治性的前提下,减少患者的创伤,降低术后患者盆腔和会阴神经损伤相关的并发症发生率,对提高直肠癌的治疗水平、改善患者预后无疑具有重要的意义。

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