结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术203例回顾性研究

王玉柳明 张骞 郁雷 汤庆超 黄睿 陈瑛罡 王贵玉 王锡山

作者单位：150081 哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科1；100021 北京，国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科2

王玉柳明, 张骞, 郁雷, 等. 结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术203例回顾性研究 [J/CD]. 中华结直肠疾病电子杂志,2019, 8(1): 32-37.

自20世纪80年代腹腔镜手术问世以来，微创外科迅猛发展，微创理念深入人心［1］。随着腹腔镜下结直肠癌根治术的不断成熟与发展，结直肠外科医生手术方式的选择也变得多元化。不同于以往只能选择开腹手术，如今传统或手辅助腹腔镜手术、单孔腹腔镜手术都可供医生选择，甚至还出现了达芬奇手术机器人［2］。国内外多项研究数据表明，腹腔镜手术相比于开腹手术具有切口小、疼痛少、恢复快、并发症少、住院时间短等近期疗效上的优势，而远期疗效与开腹手术也并无差异［3-6］。但是，腹腔镜手术仍然需要在腹壁开一个辅助切口取出标本，由此增加了术后腹部切口疼痛及切口并发症的风险，同时切口疤痕的存在会对患者产生长期的不良心理暗示，无法满足部分患者从事特定职业的美容效果需求。

随着医学技术的发展，经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）的问世带来了微创外科领域的新变革。NOSES的定义是使用腹腔镜器械、TEM或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道（直肠或阴道）取标本的腹壁无辅助切口手术［7］。与常规腹腔镜手术相比，NOSES的最大优势就在于避免了辅助切口，术后腹壁仅存留几处微小的戳卡疤痕，将“无疤”理念发挥到极致。目前，可开展NOSES术的组织器官主要涉及结直肠、胃、小肠、肝胆、胰脾以及妇科肿瘤等［7-9］。

自问世以来，NOSES术不断成熟和进步，现已在国内多个省市推广，关于NOSES术的病例报道和相关研究也日渐增多［8-10］。但我们也清楚地认识到，目前NOSES术仍处于起步和探索阶段，其可行性与安全性尚缺乏循证医学证据的支持，NOSES术也面临着诸多困难与挑战［10-11］。本科室是最早开展NOSES术的中心之一，积累了大量的临床病例。本研究目的在于通过对本科室开展的NOSES术病例的术前一般资料、术后病理信息、手术信息和随访信息等资料进行大样本回顾性研究，结合本科室数据探讨NOSES术的可行性和安全性，同时为NOSES术的推广和发展提供循证医学证据。

资料与方法

一、一般资料

本研究为单中心回顾性研究，选取2013年5月至2017年5月在哈医大二院结直肠肿瘤外科行结直肠肿瘤NOSES的患者。统计的信息包括：（1）术前一般资料：性别、年龄、基础疾病、身体质量指数（body mass index，BMI）、术前CEA及CA199水平、肿瘤位置及术前是否接受新辅助化疗；（2）术后病理信息：肿瘤大体分型、分化程度、肿瘤最大直径、淋巴结检出数、肿瘤TNM分期、神经侵犯、血管侵犯、淋巴管侵犯、环周切缘及癌结节形成情况；（3）患者手术信息及术后康复信息：手术时间、术中出血量、手术方式（旧法统计）、标本取出途径、标本取出方式、是否预防性造口、是否中转开腹、术后排气时间、术后住院天数、术后并发症情况以及是否围术期二次手术；（4）随访信息：包括末次随访状态、患者术后肛门功能状态、阴道功能状态以及是否进行辅助治疗。

二、病例纳入与排除标准

1. 纳入标准：①年龄≥18岁；②术前完善肠镜检查并经肠镜取活检，病理证实为恶性肿瘤或病理证实为良性肿物但无法局切或经肛切除者；③术前影像学检查（CT和磁共振成像）提示肿瘤直径≤6.0 cm；④取得患者知情同意，愿意配合的患者。

2. 排除标准：①年龄＜18岁；②因急性肠梗阻、穿孔或出血行急诊手术的病例；③合并其他脏器恶性肿瘤（非转移瘤）或（和）肿瘤直径＞6.0 cm；④同时合并其他部位手术的病例；⑤腹腔镜手术禁忌证；⑥病例信息不完整者；⑦不愿合作，依从性不佳者。

三、标本取出方式

按照我国首部《结直肠肿瘤 NOSES 专家共识》要求，本研究中纳入的结直肠肿瘤NOSES 术的标本取出方式包括三种：（1）切除拖出式：标本在体内完全切除，并经自然腔道（直肠或阴道）拖出体外，该术式主要适用于高位直肠及结肠肿瘤；（2）拉出切除式：将标本经自然腔道（直肠或阴道）拉出至体外，并在体外将标本切除，该术式主要适用于中位直肠肿瘤；（3）外翻切除式：将标本经直肠外翻至体外，并在体外将标本切除，该术式主要适用于低位直肠肿瘤［11］。

四、统计学分析

本研究中，对于患者的计量资料采用均数和标准差进行描述，计数资料采用频数和百分比表示。

结 果

一、患者一般资料

本科室自2013年5月至2017年5月期间共有238例患者施行结直肠肿瘤NOSES，排除手术资料及病理资料等不完整的病例后，共纳入有效病例203例。其中，女性患者96例，占总例数的47.3%，男性患者107例，占总例数的52.7%。患者平均年龄为（58.7±11.9）岁，平均BMI指数为（22.6±3.0）kg/m2，其中BMI正常者占总例数的57.6%，无重度肥胖患者。本研究中，有40例患者术前CEA水平异常增高，占总例数的19.7%，13例患者术前CA19-9水平异常增高，占总例数的6.4%。此外，6例患者术前行新辅助化疗，仅占总例数的3.0%。按照结直肠肿瘤发生部位分类，共144例直肠肿瘤患者行NOSES术，占总例数的70.8%，其次是乙状结肠肿瘤患者，共35例，占总例数的17.2%，而其余部位肿瘤的患者行NOSES术的例数则相对较少。基础疾病方面，26例患者有冠心病史，11例患者有脑血管疾病史，39例患者有高血压病史，10例患者有糖尿病史，15例患者有其他基础疾病。具体信息详见表1。

二、患者术后病理资料

本研究中，术后病理证实为良性肿物的病例有16例，恶性肿物的病例有187例。肿瘤大体类型最多见的为溃疡型，占总例数的51.7%，其次是隆起型，占总例数的40.4%。分化程度上，以中分化腺癌最为多见，占总例数的69.4%，其它类型如黏液腺癌、上皮内瘤变等则相对少见，分别仅占5.4%和1%。平均肿瘤最大直径为（3.6±1.4）cm，其中肿瘤最大直径在3～5 cm的最多，占总例数的49.8%，最大直径超过5 cm的仅占12.8%。检出淋巴结数目≥12枚的患者占总例数的64.5%，平均淋巴结检出数为（12.9±5.1）枚。按照肿瘤TNM分期法，Ⅱ期的患者最多，占总例数的41.4%，其次是Ⅲ期和Ⅰ期的患者，分别占总例数的24.1%和23.2%，Ⅳ期患者仅占总例数的3.4%。根据肿瘤局部浸润深度分期，T2期和T3期患者最多，分别占恶性肿瘤患者的22.5%和50.8%，T4期仅占19.2%。根据转移情况分类，70.1%的恶性肿瘤患者无淋巴结转移，仅有7例患者出现了远处转移。此外，47.8%的患者神经侵犯阳性，30.0%的患者血管侵犯阳性，40.9%的患者淋巴管侵犯阳性，5.4%的患者形成癌结节，全部患者环周切缘（包括上下切缘）均为阴性。具体信息详见表2。

表1 患者基本资料

三、患者围术期资料及随访资料

本研究中，203例患者均顺利完成全腹腔镜下NOSES，无中转开腹病例。平均手术时间为（198.9±55.2）分钟，平均术中出血量为（73.7±54.2）mL。按照旧法统计手术方式，行直肠前切除术的患者例数最多，达到148例，占总例数的72.9%，其次是乙状结肠切除术，占总例数的17.2%，右半结肠切除术和左半结肠切除术例数较少，分别占总例数的6%和3.4%，另有1例患者行全结肠切除术。根据标本取出途径分类，87.2%的患者经直肠取出标本，12.8%的患者经阴道取出标本。按照标本取出方式分类，31%的患者采用了外翻切除式，20.2%的患者采用了拉出切除式，48.3%的患者采用了切除拖出式。14例患者行预防性回肠双腔造口术，占总例数的6.9%。术后患者的平均排气时间为（44.5±20.5）小时，平均进食时间为（63.8±15.5）小时，平均术后住院天数为（12.3±4.1）天。术后康复过程中，24例患者发生了术后并发症，仅占总例数11.9%。其中，吻合口漏9例，吻合口出血4例，腹腔感染2例，肠梗阻4例，肺感染3例及下肢深静脉血栓2例，无术后并发腹腔出血和直肠阴道瘘的病例。出现上述并发症的患者仅有2例吻合口漏患者二次手术造口，其余22例患者给予保守对症治疗或肠镜下治疗。全部患者经治疗后均康复出院，无住院期间死亡病例。根据目前随访资料，仅2.2%的患者术后出现肛门功能异常，无术后阴道功能异常的患者。具体信息详见表3。

讨 论

随着微创外科技术的迅猛发展，微创外科的理念深入人心［1］。在外科医生追求通过微创手术解决结直肠肿瘤的同时，患者对于微创手术的了解和需求也在与日俱增，尤其是从事特殊职业的人群以及年轻女性对于腹壁美容的需求更为强烈。在此背景下，将“无疤”理念发挥到极致的NOSES手术成为了微创领域的新星，受到的关注和国内外的研究报道也在逐年增加［8，12-13］。结合本科室203例病例的分析结果，下面我们将从NOSES手术的可行性和安全性两方面进行讨论。

一、NOSES手术可行性探讨

在此前本科室参与的，由中国NOSES联盟发起的全国范围内NOSES手术开展情况的调查中，全国共有79家医院开展了NOSES手术，累计病例达718例［14］。这一结果证明了NOSES手术的推广和发展取得了一定的成功，同时也在一定程度上印证了NOSES手术的可行性。

表2 术后病理信息

当然，对于手术可行性的评估分析离不开对手术适应证和禁忌证的探讨。NOSES术的适应证首先要符合常规腹腔镜手术的要求。此外，NOSES术本身也有其特殊的适应证要求，包括：肿瘤浸润深度以T2～T3为宜，经直肠NOSES术的标本环周直径＜3 cm为宜，经阴道NOSES术的标本环周直径3～5 cm为宜［7］。另一方面，NOSES术的相对禁忌证包括肿瘤局部病期较晚、病灶较大以及重度肥胖患者（BMI≥30 kg/m2）［14］。结合本科室数据来看，T2期和T3期患者最多，分别占22.5%和50.8%。肿瘤最大直径在3 cm～5 cm的最多，占总例数的49.8%，肿瘤最大直径超过5 cm仅占12.8%。此外，患者平均BMI指数为（22.6±3.0）kg/m2，BMI正常的患者占总例数的57.6%，无重度肥胖患者。由此可见，NOSES术的适应人群实际上十分广泛，这也在一定程度上体现了NOSES术的可行性。

此外，根据NOSES专家共识的推荐，对于良性肿瘤、Tis、Tl期肿瘤病灶较大，无法经肛门切除或局切失败者，也可行NOSES术［7］。本科室行NOSES术的患者中有合计30例的良性肿瘤和Tis、T1期患者即属此类情况。这类患者的局部病期较早，相应地对于肠镜下治疗或经肛治疗的意愿也较为强烈，但肿瘤病灶又过大，无法满足局切或经肛的手术条件下完整切除。NOSES术的应用可以最大限度减少手术创伤，有效的满足这类患者的腹部美容需求，同时又能完整切除肿瘤，解除病痛。因而，这类患者施行NOSES术也是可行的。结合本科室数据，仅有19.2%的患者局部病期为T4期，目前NOSES专家共识只推荐在有经验的中心团队选择性开展。鉴于随访时间较短，对于这类患者的术后远期生存率无法预判，这一类患者的可行性分析尚待更多跟踪随访的进行和相关循证医学研究的开展。

二、NOSES手术安全性分析

结合国内外相关研究来看，目前针对NOSES手术的安全性分析主要结合术中无菌原则与无瘤原则、术后并发症发生率（尤其是吻合口漏和腹腔感染）、术后肛门或阴道功能异常、肿瘤的局部复发率与患者的远期生存率［12-14］。

关于NOSES术中的无菌操作，一直存在着部分争议。因为NOSES术中涉及到在腹腔内切开肠管，吻合器钉座在腹腔内置入肠管以及经肛门送入吻合器钉座等操作步骤，这些步骤从理论上讲可能会增加肠内容物及粪便等进入腹腔造成感染的机会。但结合本科室数据来看，术后仅有2例患者发生了腹腔感染，仅占总例数的1%。2例患者在给予经引流管腹腔冲洗的保守治疗后都好转出院，并未二次手术。这表明在实际操作中进行充分的术前肠道准备，结合术中进行大量碘伏盐水冲洗肠道和冲洗盆腔、碘伏纱布条的妙用以及术者与助手在充分掌握手术操作技巧的前提下密切配合，可以保证充分的无菌操作，将NOSES手术的术后腹腔感染率控制到最低，确保手术的安全性。

无瘤原则是肿瘤外科手术安全性和可行性的根本要求。随着NOSES术式的发展进步，对相应肠段的淋巴、血管进行完全游离［11］，对适应证的掌握以及保护套等的应用，大大降低了肿瘤在切除过程中受挤压扩散的风险。结合本科室数据来看，全部患者的环周切缘（包括上下切缘）均为阴性，这表明NOSES手术能够完整切除病灶。此外，结合TNM分期来看，绝大部分患者为早中期结直肠癌，预后相对乐观，仅有3.4%的患者为晚期结肠癌。受限于随访时间较短，对于NOSES术患者的远期生存率判断仍需要更进一步的密切跟踪随访和更多的循证医学研究的开展。

除保证术中无菌操作和无瘤操作外，术后并发症的发生率也是判断手术安全性的要素之一。结合本科室数据来看，仅有11.9%的患者术后出现并发症。其中，术后发生吻合口漏的例数为9例，占总例数4.4%。这9例患者多为低位甚至超低位保肛的患者，其中2例患者在住院期间二次手术造口。除吻合口漏外，其余并发症发生率均不超过2%，而且NOSES手术由于没有腹壁的辅助切口，基本上不会发生切口相关并发症。此外，术前有心脑血管系统疾病的患者术后病情平稳，未出现病情加重或复发。所有出现术后并发症的患者经治疗后均康复出院，无住院期间死亡病例发生。此外，根据目前随访资料，仅2.2%的患者术后出现肛门功能异常，无术后阴道功能异常的患者。这些结果表明，NOSES术并不会增加围术期并发症的发生率，在一定程度上也印证了NOSES术的安全性。

综上所述，随着微创外科的技术进步和理念发展，NOSES手术也在不断进步和发展。结合本科室数据的回顾性研究显示NOSES术具有良好的可行性、安全性及近期疗效。并且，NOSES手术可以显著减少切口相关并发症，避免腹壁疤痕造成的长期不良心理暗示，更加符合微创外科和医学美容的要求。在实际临床工作中，我们应当合理掌握NOSES的适应证和禁忌证，在规范化和合理化治疗的前提下不断创新与探索，才能诠释微创外科的真正意义。