中美结直肠癌流行病学特征对比及防控策略分析

王锡山

作者单位：100021 北京，国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科

王锡山.中美结直肠癌流行病学特征对比及防控策略分析[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志, 2019, 8(1): 1-5.

作为我国肿瘤登记数据和统计结果的汇总，《中国肿瘤登记年报》（后简称“年报”）被广泛应用于肿瘤的研究及防控工作中［1］。年报中全面系统地分析了不同地区肿瘤的发病和死亡情况，为我国癌症的防治和研究提供了基础参考数据。结直肠癌作为我国常见的恶性肿瘤之一，越来越受到外界的关注，尤其是近20年，结直肠癌在以美国为代表的发达国家的发病率呈现出明显的下降，但在我国却表现为升高趋势，这一增长变化值得关注并进行深入地分析。因此笔者结合年报的数据，分析我国结直肠癌流行病学特征，并针对在疾病管控中制定的策略及采取的措施，探寻具有中国特色的结直肠癌防诊治的新方向。

一、肿瘤登记地区癌症发病及死亡整体情况概述

本次年报来源于2014年登记地区的恶性肿瘤检测数据，囊括全国449个肿瘤登记地区，覆盖人口34 571万人，其中纳入年报分析的覆盖人口为28 824万人，占全国2014年年末人口数的21.07%，与2013年相比登记处覆盖人口增加了21.42%。2014年全国肿瘤登记地区癌症新发病例数82.52万例，折算成发病率即为286.27/10万，其中男性313.54/10万，女性258.20/10万。城市与农村相比，其粗发病率无论男女均高于后者。从地区分布上看，东部地区的癌症发病率最高，其次是中部，而西部地区最低［1］。关于我国癌症死亡率，2014年全国肿瘤登记地区癌症死亡病例50.02万例，死亡率173.52/10万，其中男性313.54/10万，女性258.20/10万。城市地区的死亡率高于农村地区，而东部、中部和西部地区死亡率依次下降。

根据2014年全国肿瘤登记地区的数据结果，男性发病率排名前五的依次是肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌和食管癌；而女性则分别是乳腺癌、肺癌、结直肠癌、胃癌及甲状腺癌。而在死亡率方面，男性死亡率排在前五位的均分别为肺癌、肝癌、胃癌、食管癌和结直肠癌，女性则为肺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌和乳腺癌（图1）。

二、全国结直肠癌流行病学特征分析

结果显示，2014年全国肿瘤登记地区结直肠癌新发病例为79 180例，发病率为27.47/10万，中标率为17.40/10万，为占全部恶性肿瘤新发病例的9.60%［1］。其中中标发病率男性为女性的1.42倍，城市为农村的1.44倍。死亡率方面，全国肿瘤登记地区因结直肠癌死亡的病例数为38 264例，死亡率为13.27/10万，中标率为7.87/10万，占全部恶性肿瘤死亡病例的7.65%。其中中标死亡率男性为女性的1.50倍，城市为农村的1.38倍。

在发病部位方面，全国肿瘤登记地区的结直肠癌新发病例中结肠癌发病率13.48/10万，占49.09%，直肠癌发病率13.64/10万，占49.66%，剩余为二者间交搭跨越，占1.25%。在结肠癌中乙状结肠癌占55%，升结肠占23.3%，横结肠占8.5%，降结肠占8.1%，盲肠占8.0%，交搭跨越部位占2.1%（图2）。

图1 2014年我国肿瘤登记地区主要肿瘤发病率与死亡率

在年龄方面，结直肠癌的发病率和死亡率在45岁之前处于较低水平，45岁以后明显升高，在80岁以上年龄组达到高峰。城乡及不同地区在年龄发病率和死亡率方面虽有差异，但总体趋势一致。

我国结直肠癌在地域分布上无论是发病率还是死亡率都是东部地区最高、其次是中部，而西部地区发病率最低（图3）。在城乡分布上无论是发病率还是死亡率，城市均远高于农村（图4）。这一定程度上可能与不同地区癌症筛查人群的参与意识和积极性存在一定关联。

根据2012年世界卫生组织发布的全球肿瘤流行病统计数据（Globocan 2012）结果显示，当年全球范围内新增癌症病例数约为1 410万，癌症死亡人数达820万，世界范围内诊断的最常见癌症依次为肺癌（13%）、乳腺癌（11.9%）和结直肠癌（9.7%）。在结直肠癌新发的136万例患者中，男性74.6万例，女性61.4万例，性别比例基本持平。而2012年全球结直肠癌死亡69.4万例，占所有恶性肿瘤死亡病例的8.5%，在所有恶性肿瘤死亡顺位中排第5位（男性第4顺位，女性第3顺位）。根据Globocan 2012估算，我国结直肠癌世标发病率为14.2/10万，位居世界第75位，世标死亡率7.4/10万，居世界第78位，略低于本次年报中结直肠癌发病和死亡情况的估计。另外，2011年，中国结直肠癌世标发病率和死亡率分别为16.52/10万和7.66/10万，而2013年中国结直肠癌世标发病率和死亡率分别为17.20/10万和7.76/10万，表明结直肠癌的整体发病率趋于平稳而死亡率仍在继续增长。

三、美国结直肠癌流行病学趋势及防控策略分析

图2 中美两国结直肠癌不同原发灶发病部位比例特征

图3 2014年中国肿瘤登记地区结直肠癌发病人数与死亡人数地域分布情况

图4 2014年中国肿瘤登记地区结直肠癌发病人数与死亡人数城乡分布情况

根据美国癌症协会2016年公布的结果显示，2017年美国癌症新发病例预计约170万人。其中前列腺癌、肺癌以及结直肠癌分列男性肿瘤发病率的前三位；而女性最常见的三种肿瘤则分别是乳腺癌、肺癌和结直肠癌［2］。而在死亡率方面，2017年美国预计有60万的患者将死于肿瘤。其中位列男性死亡率前三的肿瘤分别为肺癌、结直肠癌以及前列腺癌，女性则为肺癌、乳腺癌及结直肠癌。

从美国肿瘤的整体发病率的变化趋势上来看，男性患者的整体发病率在过去的数十年以每年2%的速度下降，下降趋势在近些年表现更为明显，而且肺癌和结直肠癌的发生率表现为持续性下降［3］。在女性中肿瘤的发病率相对趋于稳定，其中肺癌和结直肠癌的发病率仍然表现为下降。在肿瘤患者生存趋势上，过去的30年里美国肿瘤患者的5年生存率明显提高；而在死亡率的变化趋势上，自1991年起男性患者与女性患者相比下降更为明显，死亡率分别下降31%和21%，其中下降最明显的四种肿瘤分别是肺癌、乳腺癌、前列腺癌和结直肠癌。

美国癌症协会在2017年发表的《结直肠癌数据统计2017》中发布了美国结直肠癌的流行病学进一步的数据分析结果［4］。2017年美国结直肠癌预计新发病例数13.5万人，预计死亡数5.0万人，其中58%的新发病患者年龄超过65岁。结直肠癌年龄标化发病率为40.7/10万（2009年～2013年），年龄标化死亡率为14.8/10万（2010年～2014年）。从性别上来看，男性比女性的发病率和死亡率分别高30%和40%。

在部位上，美国最常见的结直肠癌的好发部位为近端结肠（42%），其他依次为直肠（28%）、远端结肠（22%）以及其他（8%）（图2）。其中近端结肠癌患者中女性和老年患者偏多，而直肠癌患者则以男性和年轻患者居多。这与我国结直肠癌部位上存在明显差别。既往研究证实其差别的存在可能与基因水平和饮食因素相关。

事实上，美国结直肠癌患者的整体流行病学特征也在不断发生变化，1975年～1985年表现为升高趋势，随后出现了不明原因的短期增长，在1996年～1998年期间开始下降。而对于不同年龄组，其发病率也存在一些差异。2004年到2013年期间，结直肠癌整体发病率平均每年下降3%，其中在50～64岁的患者下降1.4%，而65岁及以上患者则每年下降4%，但是对于小于50岁的患者每年以1.6%的速率持续增长。相比于结直肠癌发病率的变化，美国结直肠癌死亡率在20世纪80年代中期就开始发生下降。从1976年到2014年，美国结直肠癌死亡率从28.6/10万下降到14.1/10万，2004年到2013年，结直肠癌整体死亡率平均每年下降2.7%。按照年龄进行分层后发现，2000年到2014年期间美国50岁及以上结直肠癌患者死亡率下降34%，而50岁以下的患者却以13%的速率增长。

四、中美结直肠癌流行病特征对比分析

与美国结直肠癌发病率和死亡率逐年下降趋势不同，我国无论是结直肠癌的发病率还是死亡率都还在持续上升。因此有必要一定程度地借鉴美国结直肠癌防治的经验，从我国基本国情出发，确定一条具有中国特色的结直肠癌防诊治发展的新方向［7］。从宏观上来讲，流行病学特征差异主要源于两国“防癌意识”之间的差距。在国家层面上，在整体的防控策略和宣传力度上，两国之间存在差别，例如结直肠癌肠镜筛查在美国已经非常普遍，而在我国是非常规体检项目，连公务员体检项目中也未列入该项检查。这也是美国结直肠癌患者五年生存率远高于我国的最主要原因。而在个人层面上，我国居民对于癌症早期筛查认知不足以及怕麻烦的心里也使得普通民众疏于检查，最终错过了肿瘤治疗的最佳时机。

具体来讲，美国相关研究对其结直肠癌死亡率下降的原因进行分析发现，Ⅰ级预防发挥了35%的作用，通过开展结直肠癌的早期筛查的Ⅱ级预防发挥了53%的作用，而对确诊结直肠癌患者的规范性治疗仅发挥了12%的作用［2，5-6］。早期筛查无疑是结直肠肿瘤防治过程中最重要的手段。2015年，美国50岁及以上人群的结肠镜筛查覆盖率已经达到60%［8］。这也可以解释为什么这一部分人群结直肠癌的发病率和死亡率逐年下降，而50岁以下的结直肠癌发病率及死亡率却在升高。同时，这也提示我们结直肠癌筛查的阈值年龄究竟应该如何确定，这同样值得进一步的研究。

诊疗手段的规范性也是美国结直肠癌患者死亡率下降的另一重要原因。这在中晚期患者中表现更为显著，Ⅲ期结肠癌和直肠癌5年生存率从1975～1977年的55%和45%提高到2006～2012年的74%和70%，这主要与Ⅲ期结直肠癌的辅助治疗，局部进展期直肠癌的新辅助放化疗以及外科治疗理念的改变有关［9-12］。同样地，对于结直肠癌肝转移，影像诊断水平的进步提高了病灶的检出率，而相关靶向治疗药物的应用也一定程度地提高了晚期结直肠癌患者的生存率［13-14］。转移性结肠癌和直肠癌患者的2年生存率从1989～1992年的21%和22%提高到2009～2012年的35%和39%［15］。

五、我国癌症早诊早治工作策略在结直肠癌防控中的重要作用

在结直肠癌的Ⅰ级预防方面主要包括生活方式的改变和预防性药物的应用。在目前中国的治疗现状下，Ⅲ级预防取得效果主要依赖于治疗前准确的诊断、规范的治疗策略下多学科个体化治疗，以及治疗后长期有效的随访。开展早期筛查是结直肠癌Ⅱ级预防的核心，美国近20年来的结直肠癌发病率的下降主要得益于此。事实上，近些年来我国也在朝着这一方向在努力。2012年，在国家卫计委和财政部的大力支持下，城市癌症早诊早治项目正式纳入国家重大公共卫生专项，在全国开展针对城市高发的五大类癌症（肺癌、结直肠癌、上消化道癌、乳腺癌和肝癌）开展危险因素调查和高危人群评估、癌症筛查和卫生经济学评估工作。

2014～2015年度结直肠癌筛查工作项目在16个省市的城市社区中选取40～69岁的高危居民进行结肠镜检查，并对发现的异常组织标本进行病理学诊断。最终14 494人接受了结肠镜检查，3 172例完成病理检查，占结肠镜检查总数的21.88%。在性别上，男性和女性接受结肠镜的例数为6 371例和8 090例。在年龄上，50～64岁的参与者占绝大多数，占总人数的59.34%。在所有参与结肠镜检查的参与者中，3 813例有异常病变检出，占26.13%。在经过病理检查后发现结直肠癌31例（0.21%），进展期腺瘤564例（3.89%），非进展期腺瘤和（或）息肉1 873例（12.92%），炎症性肠病702例（4.84%），克罗恩病2例（0.01%）。在结直肠癌患者的性别上，男性（22例，70.97%）的比例高于女性（9例，29.03%）。在年龄分布上，80.64%的患者年龄大于50岁，其中40～49岁（6例，19.35%），50～59岁（6例，19.35%）以及60～69岁（19例，61.29%）。而在2 437例癌前病变患者中（进展期腺瘤、非进展期腺瘤和非腺瘤性息肉），其检出率也随着年龄的增长而增加。尽管如此，中国50岁以上人群接受肠镜检查的比例仅仅15%，还有很大的提升空间。

总而言之，我国结直肠癌的疾病负担仍然很重，整体表现出城市高于农村，男性高于女性，并且随着年龄的增加有升高的趋势。而当前对于结直肠癌的早期发现和预防应当引起格外重视。对于特定人群采取针对性的筛查方法，从疾病初期阻断结直肠癌的发生发展，提高结直肠癌患者的整体生存结局。我们有信心通过国家、社会以及个人的努力，充分借鉴美国结直肠癌防控经验，建立一个立体化的结直肠癌防控体系，最终提高我国结直肠癌的整体防诊治水平，与世界接轨的同时，让更多患者受益。