三维超声和磁共振成像评估产后肛提肌损伤的临床价值

徐莲，胡丽蓉，马晓娟，杜小丽

成都市第一人民医院超声科1、放射科2，四川 成都 610041

肛提肌位于盆底支持系统的最里层，对维持盆底的正常功能尤其重要。研究发现肛提肌损伤后发生盆底器官脱垂和压力性尿失禁的风险会增加[1]。因此妊娠分娩对女性盆底肌造成的损伤不容忽视。本研究以初次分娩后女性为研究对象，应用盆底三维超声和磁共振成像技术(magnetic resonance imaging，MRI)评估不同方式分娩后肛提肌的损伤情况，比较两者诊断肛提肌损伤的一致性，为临床提供盆底肌损伤的影像学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年8月至2020年12月在成都市第一人民医院产科初次分娩的产后女性280例。纳入标准：产后45~60 d、初产、单胎足月产、无妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、宫内发育迟缓。排除标准：既往有盆底损伤史、有盆底和盆腔手术史、有盆腔巨大包块。其中自然阴道分娩组120例，产钳助产组40例、剖宫产组120例(均为提前选择性剖宫产，排除顺转剖病例)。记录三组产妇的年龄、身高、体质量、分娩方式(自然阴道分娩、产钳助产、选择性剖宫产)、第二产程时间、新生儿出生体质量、新生儿头围。本研究通过医院伦理委员会批准，所有产妇均知情同意。

1.2 检查方法

1.2.1 盆底超声检查 使用三星超声诊断仪WS80A及EV3-10B容积探头，探头频率3~10 MHz，容积获得角度为120º。检查前告知产妇超声检查程序，排空大小便后仰卧于检查床，探头外覆避孕套置于会阴部阴道外口开始扫查，当正中矢状面声像图清晰显示耻骨联合、尿道、肛管直肠时启动三维成像模式，采集三维容积数据后储存图像(每位受检者采集3次，质量最好的图像纳入分析)。应用仪器自带软件后处理系统，获得盆膈裂孔的三维图像，观察肛提肌的完整性以及有无损伤。

1.2.2 盆腔MRI检查 在超声检查后3 d内行盆腔MRI检查。采用德国Siemens Verio 3.0T高场强磁共振扫描仪配置腹部体线圈。嘱受检者双下肢稍外展，扫描范围自耻骨联合上缘至肛门水平。采用快速自旋回波序列行T2W扫描，扫描参数设定：TR 1 260 ms，TE 130 ms，FOV 399×399 mm，矩阵230×512，层厚5 mm，层间距0.5 mm。分别取轴位、冠状位及矢状位进行扫描，然后存图进行分析。选择经耻骨联合下缘及肛管直肠连接部区域的轴位MRI观察肛提肌的完整性以及有无损伤，将MRI的诊断结果与超声结果进行一致性分析。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组计量资料间比较采用t检验，三组计量资料比较采用方差分析，肛提肌损伤率两两比较采用χ2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。超声及MRI诊断结果的等级资料进行Kappa检验，比较其一致性。Kappa≥0.75一致性较好，0.75>Kappa≥0.4一致性一般，Kappa<0.4一致性较差。

2 结果

2.1 肛提肌损伤的三维超声表现 正常肛提肌起于两侧耻骨下支的背面，在直肠后壁汇合，两侧耻骨支的附着处回声连续(图1A)。当单侧或双侧肛提肌在耻骨支的附着处连续性中断，可见异常回声插入，即可诊断为肛提肌损伤，根据损伤的部位可分为右侧损伤、左侧损伤和双侧损伤(图1B和1C)。

图1 正常肛提肌和肛提肌损伤的三维超声表现

2.2 肛提肌损伤的MRI表现 正常肛提肌两侧对称，在肛直肠连接部后方汇合(图2A)。肛提肌单侧损伤表现为两侧不对称，损伤侧肌肉与耻骨下支分离，阴道组织向侧方膨出(图2B)；双侧损伤表现为两侧肌肉均与耻骨下支分离，阴道组织向双侧膨出(图2C)。

图2 正常肛提肌和肛提肌损伤的MRI表现

2.3 不同分娩方式对肛提肌损伤的三维超声诊断结果 在全部的研究对象中，三维超声诊断肛提肌损伤39例，其中右侧损伤14例，左侧损伤13例，双侧损伤12例，三组产妇的肛提肌损伤结果见表1。其中产钳助产组的肛提肌损伤率明显高于阴道自然分娩组，阴道自然分娩组的肛提肌损伤率明显高于剖宫产组，差异均具有统计学意义(χ2=26.34、4.63，P<0.05)。

表1 三组产妇肛提肌损伤的三维超声诊断结果(例)

2.4 肛提肌是否损伤产妇的产科相关因素比较 产妇发生肛提肌损伤组的第二产程时间、新生儿头围明显长(大)于肛提肌无损伤组，差异均有统计学意义(P<0.05)；而产妇年龄、孕前体质量指数、当前体质量指数、新生儿出生体质量比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 肛提肌是否损伤产妇的产科相关因素比较(±s)

表2 肛提肌是否损伤产妇的产科相关因素比较(±s)

组别损伤组无损伤组t值P值例数39 241产妇年龄(岁)29.06±4.68 28.74±3.63 0.318 0.751孕前体质量指数(kg/m2)21.20±3.54 20.63±2.81 0.723 0.950当前体质量指数(kg/m2)23.39±3.12 22.56±2.93 1.037 0.301新生儿出生体质量(g)3 529.66±430.64 3 347.73±422.65 1.588 0.114第二产程时间(min)96.73±30.71 43.67±32.88 5.996 0.001新生儿头围(mm)340.03±14.34 322.44±8.17 7.339 0.001

2.5 不同分娩方式肛提肌损伤产妇的产科相关因素比较 不同分娩方式发生肛提肌损伤的产妇年龄、体质量指数和新生儿出生体质量比较差异均无统计学意义(P>0.05)；剖宫产组产妇发生肛提肌损伤的新生儿头围大于阴道自然分娩组及产钳助产组，差异有统计学意义(P<0.05)，阴道自然分娩组产妇发生肛提肌损伤的新生儿头围与产钳助产组比较差异无统计学意义(P>0.05)；产钳助产组肛提肌损伤产妇的第二产程时间大于阴道自然分娩组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 不同分娩方式肛提肌损伤产妇的产科相关因素比较(±s)

表3 不同分娩方式肛提肌损伤产妇的产科相关因素比较(±s)

注：与剖宫产组比较，a P<0.05；与产钳助产组比较，b P>0.05。

组别阴道自然分娩组剖宫产组产钳助产组F/t值P值损伤例数14 5 20产妇年龄(岁)29.00±4.85 29.00±2.64 29.15±3.51 0.007 0.993孕前体质量指数(kg/m2)20.57±2.67 19.48±0.91 20.70±3.01 0.413 0.665当前体质量指数(kg/m2)23.22±3.16 22.65±2.36 22.71±3.11 0.131 0.878新生儿出生体质量(g)3 472.50±372.97 3 440.00±598.83 3 447.50±390.29 0.019 0.981第二产程时间(min)73.28±33.57-100.50±32.49 5.622 0.024新生儿头围(mm)329.93±11.13ab 348.04±8.53 336.37±14.01a 3.946 0.028

2.6 三维超声和MRI诊断肛提肌损伤的一致性 经MRI诊断肛提肌损伤43例，右侧损伤12例，左侧损伤13例，双侧损伤18例。超声和MRI对肛提肌损伤的诊断结果见表4，两者诊断肛提肌损伤的一致性相关Kappa系数=0.916(P<0.05)，表示超声和MRI对诊断肛提肌损伤的一致性较好。

表4 肛提肌损伤的超声和MRI诊断结果(例)

3 讨论

盆底肌的结构损伤与盆底功能障碍疾病密切相关，临床妇科对盆底解剖学的研究越来越细致使得盆底妇科学得到了迅速的发展。研究发现阴道分娩是肛提肌损伤的独立危险因素，尤其是有产钳助产或胎头吸引史的产妇[2]。因此影像学评估妊娠分娩后肛提肌的损伤情况有助于进一步认识分娩对盆底支持系统造成的损伤和功能变化。

盆底三维超声应用广泛并得到了肯定，TUREL等[3]认为三维超声诊断肛提肌损伤准确率较高。国外报道15%~33%的阴道分娩初产妇发生肛提肌损伤，而剖宫产女性未发现肛提肌损伤[4-5]。国内研究显示产钳助产者肛提肌损伤率为45.9%，自然阴道分娩肛提肌损伤率为8.3%[6]。本研究结果显示阴道自然分娩、产钳助产分娩、剖宫产的肛提肌损伤率分别为为11.7%、50.0%和4.2%，产钳助产组损伤率明显高于自然阴道分娩组和剖宫产组。对于初次阴道分娩后肛提肌的损伤率，本研究结果为11.7%，比国外文献报道的15%~33%略低。笔者分析了原因可能有以下方面：一是种族的差异，胡宗杉等[7]的研究发现不同种族的正常成年人脊柱-骨盆矢状面参数有差异，中国人骨盆入射角(PI)、骶骨倾斜角(SS)和腰椎前凸角(LL)较美国人小，而(PI-LL)差值较高；与日本人相比，中国人骨盆入射角(PI)、骶骨倾斜角(SS)和腰椎前凸角(LL)均较小。二是国内剖腹产指征相对宽松，这在一定程度上避免了巨大儿在分娩过程中给产妇盆底组织造成的损伤。三是会阴切开术使用率的差异。国外文献报道瑞典、美国会阴切开术的使用率在9.7%~24.5%，国内部分医院会阴切开术的使用率为37.9%，但仍有调查显示部分医院高达80%[8-9]。当然会阴切开术的滥用会导致相关的并发症，并且关于会阴切开是否能降低重度会阴撕裂伤发生率还无明确证据。此外研究报道肛提肌损伤和产钳助产、第二产程时间延长、产时肛门括约肌撕裂有关[10]，以及肛提肌损伤多发生在分娩期第二产程[11]。本文结果显示肛提肌损伤组的第二产程时间、新生儿头围大于肛提肌无损伤组，这表示第二产程时间延长对盆底肌造成长时间的压迫损伤可能最终导致肛提肌损伤。同时本文也将三种分娩组发生肛提肌损伤病例进行了产科因素分析，结果显示剖宫产组产妇发生肛提肌损伤的新生儿头围大于产钳助产及自然阴道分娩组，产钳助产组产妇发生肛提肌损伤的第二产程时间大于阴道自然分娩组。有文献报道阴道自然分娩对盆底肌群的结构和功能造成的损伤比选择性剖宫产更加显著[12]。关于损伤率差异的真正原因，需要接下来进行更多大样本的临床分组研究。

MRI对盆底软组织的分辨率高，可以清晰地显示盆膈裂孔、肛提肌以及盆底的三维解剖关系。文献表明超声对盆底的观察结果与MRI一致[13-14]，而且在实时动态地观察盆底功能方面，超声可能更显优势。严雨霖等[15]研究表示三维断层超声的肛提肌尿道间隙参数和MRI的肛提肌耻骨间隙参数均可有效地评估肛提肌损伤，肛提肌尿道间隙数值增大可以辅助诊断肛提肌损伤。本文也对肛提肌进行了三维超声和MRI的一致性检查，结果显示超声和MRI对诊断肛提肌损伤的一致性相关Kappa系数=0.916，提示两者的一致性较高，与研究结果一致[16]。三维重建技术和有限元分析方法的开展，使盆底研究进入仿真模拟阶段。2005年Lee等创建了首个基于MRI扫描数据的有限元模型，并在该模型上模拟了肛提肌在三种生理状态(静息、收缩和舒张)的生物力学特征[8]。KROFTA等[17]通过建立阴道分娩模型分析阴道分娩时肛提肌群应力变化的结果，显示肛提肌与耻骨支的连接处是阴道分娩时受力最大的区域，与盆底超声观察到分娩后肌肉撕脱伤的常见发生部位一致。

综上所述，盆底三维超声可有效地评估肛提肌损伤，超声和MRI对诊断肛提肌损伤有较好的一致性。产钳助产分娩肛提肌损伤率明显高于阴道自然分娩及剖宫产，且损伤与第二产程时间长及头围大有一定关系。