国内结肠造口术和回肠袢式造口术对老年乙状结肠癌、直肠癌的临床疗效的Meta分析

柯梦 喻学桥 江从庆 刘韦成 丁召 吴云华 钱群

作者单位：430070 武汉大学中南医院结直肠肛门外科，湖北省肠病医学临床研究中心，肠病湖北省重点实验室（武汉大学），武汉大学医学部肛肠疾病研究中心，湖北省卫生与计划生育委员会结直肠肛门外科质量控制中心

结直肠癌是临床上比较多见的一种消化道恶性肿瘤，并且在老年人群中多发。近几年来，结肠癌和直肠癌的发病率和病死率都呈上升的趋势，究其原因是老年患者发现患病时大多数已经是晚期，另外老年患者的基础疾病又相对较多，容易出现多种并发症，从而导致死亡率升高［l］。一般而言，直肠癌、结肠癌患者的病情发展到晚期阶段，都会合并有各种程度的肠梗阻，其近端肠管会因为梗阻出现扩张水肿、充满粪便，这对肠壁的血运循环产生严重影响，含细菌量高的结肠肠管行一期缝合后，易发生吻合口漏、粪性腹膜炎，因此需要及时对其进行分期手术，一期行手术切除肿瘤并肠造口或者预防性肠造口，二期手术再行造口还纳术。目前一期手术的肠造口有两种常用方式，分别是回肠袢式造口和结肠造口。然而哪种造口更有优势，临床上争议仍较大［2］。就循证医学的角度而言，目前发表的主流文献还不足以得出一期肠造口为优先术式，还缺乏大样本的临床对照研究［3］。因此，本研究采用Meta分析方法，对国内回肠袢式造口术和结肠造口术在老年乙状结肠癌、直肠癌合并梗阻患者治疗中的临床疗效给予分析评价，期望能作为老年乙状结肠癌、直肠癌合并梗阻患者合理治疗的参考循证依据。

材料与方法

一、文献纳入与排除标准

1.纳入研究对象：（1）随机对照临床研究实验（RCT）；（2）确诊为乙状结肠癌或直肠癌，进行一期手术切除肿瘤并肠造口，二期手术闭合肠造口的患者。

2.排除标准：（1）非一期手术切除肿瘤并肠造口，二期手术闭合肠造口术；（2）两种以上干预措施；（3）无对照组的研究；（4）数据缺失过多或数据不全；（5）重复发表的文献；（6）非中文文献。

3.干预措施：一期手术切除肿瘤并回肠袢式造口，二期手术闭合肠造口术式为试验组；一期手术切除肿瘤并结肠造口，二期手术闭合肠造口术式为对照组；且两组患者在年龄、性别、病理类型等方面差异无统计学意义（P＞0.05），试验组和对照组具有可比性。

4.结局指标：一期手术时间、术后排气时间、术后禁食时间、术后住院时间、术后并发症发生率；二期手术时间、术后排气时间、术后禁食时间、术后住院时间、术后并发症发生率。

二、文献检索策略

计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普期刊资源整合服务平台、中国生物医学文献数据库，搜集国内老年直肠癌、结肠癌的患者进行一期手术切除肿瘤并肠造口，二期手术闭合肠造口，检索时限均为从建库至2017年4月。此外，补充获取相关文献，最大限度增加样本量。以“回肠袢式造口”“回肠造口”“结肠造口”“乙状结肠肿瘤”“乙状结肠癌”“直肠癌”“直肠恶性肿瘤”为检索词，第1、2个检索词采用“OR”的检索策略，第4、5、6、7个检索词也采用“OR”的检索策略，以上得到的两个结果与第3个检索词采用“AND”检索策略，分别从上述数据库初步筛选出文献。

三、文献筛选和资料提取

2名评价者按照事前制定的纳入和排出标准，筛选文献和提取资料的工作独立进行，对同一个评价结果有异议时，由第3名评价员评价，决定是否需要纳入并获得最终纳入的文献。提取资料的内容有：（1）题目、文献发表时间、第一作者等基本信息；（2）研究对象的一些基本特征，回肠袢式造口和结肠造口组的患者数、平均年龄、男女数量；（3）至少拥有一样以下研究结局指标：一期手术时间、术后排气时间、术后禁食时间、术后住院时间、术后并发症发生率；二期手术时间、术后排气时间、术后禁食时间、术后住院时间、术后并发症发生率。

四、纳入研究的文献质量评价

采用最新版Jadad量表，根据以下4项标准对纳入后的文献进行评分，包括：（1）随机序列的产生，（2）随机化隐藏，（3）盲法，（4）撤出与退出。前三项以恰当、不清楚、不恰当评价，并分别以相应的2分、1分、1分计算分数，第四项以1分和0分计算分数。

五、统计学分析

本次采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计量资料则采用均数差（mean difference，MD）进行统计分析，计数资料采用相对危险度（rates ratios，RR）或比值比（odds ratio，OR）进行统计分析，各效应量均用95%可信区间（confidence interval，CI）。如各个研究结果的效应具有同质性（I2＜50%），需采用固定效应模型进行分析处理；如果不具有同质性（I2＞50%），则采用随机效应模型进行解释。

结 果

一、资料来源

文献检索结果最初检索出文献共301篇，其中，维普期刊资源整合服务平台检出99篇，中国知网数据库检索出79篇，万方数据知识服务平台检索出117篇，中国生物医学文献数据库检索出6篇。通过阅读标题和摘要后初步筛得到文献58篇，再进一步筛选，排除重复文章，最终有13篇文献纳入。见表1。

二、纳入研究的基本特征与Jadad评分

按照改良Jadad量表的质量评价标准进行严格的方法学质量评价，结果 9项［4，7-12，14-15］为高质量研究（均为5分），4项［5-6，13，16］为中等质量研究（均为4分），无低质量研究。

三、Meta分析结果

（一）一期手术时间

共有12篇文献被纳入，根据固定效应模型Meta分析结果显示，手术时间在回肠袢式造口组和结肠造口组中差异无统计学意义［MD=0.04，95%CI：（-0.03～0.11），P=0.25］（图 1）。

表1 纳入研究的基本特征

图1 回肠袢式造口和结肠造口组一期手术时间的Meta分析森林图

图2 回肠袢式造口和结肠造口组一期术后排气时间的Meta分析森林图

（二）一期术后排气时间

共有8篇文献被纳入，根据随机效应模型Meta分析结果显示，一期术后排气时间在回肠袢式造口组和结肠造口组中差异有统计学意义［MD=-1.87，95%CI：（-2.20～-1.54），P＜0.00001］，回肠袢式造口组的一期术后排气时间短于结肠造口组（图2）。

（三）一期术后禁食时间

共有7篇文献纳入，根据随机效应模型Meta分析结果显示，一期术后禁食时间在回肠袢式造口组和结肠造口组中差异有统计学意义［MD=-2.11，95%CI：（-2.28～-1.94），P＜0.00001］， 回 肠 袢式造口组的一期术后禁食时间短于结肠造口组（图3）。

（四）一期术后住院时间

共有10篇文献被纳入，根据随机效应模型Meta分析结果显示，一期术后住院时间在回肠袢式造口组和结肠造口组中差异有统计学意义［MD=-0.53，95%CI：（-0.97～-0.10），P=0.02］，回肠袢式造口组的一期术后住院时间短于结肠造口组（图4）。

（五）一期术后并发症发生率

共有12篇文献被纳入，根据固定效应模型Meta分析结果显示，一期术后并发症发生率在回肠袢式造口组和结肠造口组中差异有统计学意义［OR=0.55，95%CI：（0.32～0.97），P=0.04］，回肠袢式造口组的一期术后并发症发生率小于结肠造口组（图5）。两组一期术后并发症发生率发表偏倚识别：如（图6）所示，漏斗图基本对称，提示发表性偏倚得到较好控制，结论的可靠性较好。

图3 回肠袢式造口和结肠造口组一期术后禁食时间的Meta分析森林图

图4 回肠袢式造口和结肠造口组一期术后住院时间的Meta分析森林图

图5 回肠袢式造口和结肠造口组一期术后并发症发生率的Meta分析森林图

图6 回肠袢式造口和结肠造口组一期术后并发症发生率的Meta分析漏斗图

（六）二期手术时间

共有12篇文献被纳入，根据随机效应模型Meta分析结果显示，手术时间在回肠袢式造口组和结肠造口组中差异有统计学意义［MD=-1.04，95%CI：（-1.22～-0.86），P ＜ 0.00001］回肠袢式造口组的二期手术时间短于结肠造口组（图7）。

（七）二期术后排气时间

共有7篇文献被纳入，根据随机效应模型Meta分析结果显示，二期术后排气时间在回肠袢式造口组和结肠造口组中差异有统计学意义［MD=-1.67，95%CI：（-1.89～-1.45），P＜0.00001］，回肠袢式造口组的二期术后排气时间短于结肠造口组（图8）。

（八）二期术后禁食时间

共有6篇文献被纳入，根据随机效应模型Meta分析结果显示，二期术后禁食时间在回肠袢式造口组和结肠造口组中差异有统计学意义［MD=-1.67，95%CI：（-1.90～-1.44），P＜0.00001］，回肠袢式造口组的二期术后禁食时间短于结肠造口组（图9）。

（九）二期术后住院时间

图7 回肠袢式造口和结肠造口组二期手术时间的Meta分析森林图

图8 回肠袢式造口和结肠造口组二期术后排气时间的Meta分析森林图

图9 回肠袢式造口和结肠造口组二期术后禁食时间的Meta分析森林图

图10 回肠袢式造口和结肠造口组一期术后并发症发生率的Meta分析森林图

共有9篇文献被纳入，根据随机效应模型Meta分析结果显示，二期术后住院时间在回肠袢式造口组和结肠造口组中差异有统计学意义［MD=-2.19，95%CI：（-2.58～-1.79），P＜0.00001］，回肠袢式造口组的二期术后住院时间短于结肠造口组（图10）。

图11 回肠袢式造口和结肠造口组二期术后并发症发生率的Meta分析森林图

图12 回肠袢式造口和结肠造口组二期术后并发症发生率的Meta分析漏斗图

（十）二期术后并发症发生率

共有11篇文献被纳入，根据固定效应模型Meta分析显示，二期术后并发症发生率在回肠袢式造口组和结肠造口组中差异有统计学意义［OR=0.19，95%CI：（0.11～0.33），P＜0.00001］，回肠袢式造口组的二期术后并发症发生率小于结肠造口组（图11）。两组二期术后并发症发生率发表偏倚识别：如（图12）所示，漏斗图分布欠对称，发表偏倚相对偏大。

讨 论

结肠造口术和回肠袢式造口术是临床上乙状结肠癌和直肠癌手术中为了预防吻合口漏最常用的两种手术方案，目前临床上对于以上两种造口方式的优劣存在争议［3］，本文资料表明结肠造口组和回肠袢式造口组两组患者在住院时间、肠胃功能恢复时间、二期手术时间、术后并发症发生率均有统计学意义。与结肠造口组相比，回肠袢式造口组一期术后禁食时间、术后排气时间两个方面均较短，这与小肠的肠蠕动功能恢复快于大肠有直接的关系，同时由于回肠袢式造口术对患者的手术创伤程度较小，手术方法相对简单，对患者腹腔肠管的干扰相对较小，胃肠蠕动功能恢复也就相对较快。以上便是回肠袢式造口组患者一期手术术后排气时间早于结肠造口组的两个原因，相对应的一期术后禁食时间也会明显短于结肠造口组，这样便为患者术后的肠内营养支持提供了宝贵的时间，静脉补液时间减少，患者术后出现电解质紊乱的可能性也就降低，由此术后住院时间也会缩短。Rondelli等［17］的一项大宗Meta分析结果也表明，回肠袢式造口组的术后并发症风险较低，特别是发生造口脱垂和脓毒症的可能性相对较低。在二期造口还纳手术中，回肠袢式造口组二期手术时间、肠胃功能恢复时间、住院时间几个方面均较短，术后并发症发生率也较低，这与手术复杂程度有直接的关系。在二期手术中，回肠袢式造口组的手术时间短于结肠造口组，因为在回肠袢式造口组手术过程中仅需在原来的造口附近分离出与腹壁粘连的小肠，之后再进行吻合便可完成整个手术；而结肠造口组则更复杂，必须重新进入腹腔分离腹腔粘连，寻找远端封闭的直肠或结肠，行大肠吻合，因此，回肠袢式造口组的手术难度就会大大的降低；相应的，回肠袢式造口组因为手术时间短，切口小等优势，其术后并发症如切口感染，切口疝等的发生率会明显较结肠造口组低；同时，由于术中术者对腹腔肠管的干扰小，患者术后肠蠕动恢复较早，术后排气时间就会短于结肠造口组。相应的二期手术术后回肠袢式造口组的禁食时间也会较结肠造口组缩短，患者术后肠外营养时间大大缩短，电解质紊乱（如低钾血症）的发生率较结肠造口组也会明显降低。另外回肠袢式造口二期造口还纳手术一般采用腰硬联合麻醉即可，而结肠造口组则多需要采取全麻方案，这样回肠袢式造口组的肺部感染率也会明显低于结肠造口组的患者。

针对此次Meta分析各纳入研究间存在一定程度异质性的原因，分析可能为以下几点：（1）在治疗过程中，有关手术时间和住院时间的评估方式与手术者的手术熟练程度、主观期望以及患者肿瘤的性质和位置有很大程度的关系，这些原因带来了不可避免的偏倚；（2）不同地区、等级的医院在制定患者手术后的治疗方案时会有所不同，从而对住院时间、术后肠胃功能恢复造成一定程度的影响。

纳入本次Meta分析研究的所有患者资料全部来自国内，其最终的结论对其他国家的病例可能不适用，对外推性有一定的影响；与国外医疗中心相对比，国内大部分会采用住院期间的指标，缺乏长期随访的数据，对于术后远期的临床疗效，患者的2年、5年生存率等缺乏相应的证据支持，影响了对远期临床效果的研究。因此术后应进行随访。综上所述，回肠袢式造口组在住院时间、肠胃功能恢复时间、二期手术时间、术后并发症发生率几个方面要优于结肠造口组。但上述结论，仍需要大样本、高质量研究加入进来，进一步加以验证。