超声评价女性肛提肌功能的研究进展

2022-12-18曾文珍

赣南医学院学报 2022年8期

曾文珍，任苓

（1.赣南医学院2017级硕士研究生；2.赣南医学院第一附属医院超声医学科，江西赣州 341000）

盆底功能障碍性疾病（Pelvic floor dysfunction，PFD）是妇科常见疾病，多发于中老年女性，在成年女性中的发生率高达20%～40%［1］，其发病机制复杂。肛提肌是盆腔内韧性最强的组织，在支撑盆底结构与功能中占主导作用，肛提肌的收缩功能在女性盆底健康中占重要地位［2］。盆腔内组织正常情况下相互协调、相互制衡，当肛提肌遭受损伤或松弛时，无法维持正常的生理功能而使其支持薄弱，便导致出现如尿失禁、盆腔脏器的脱垂、便秘、性功能障碍、慢性盆腔疼痛等一种或多种症状［3］，即PFD。肛提肌保持协调的收缩及舒张功能是控制大小便及维持盆腔脏器正常位置的关键［4-6］。造成肛提肌异常的因素主要有妊娠、分娩、肥胖、长期腹压增加、老龄化、盆腔手术、雌激素不足等［7-8］。PFD的发生与肛提肌的损伤、缺陷及其功能障碍密切相关［9-10］，通过评价肛提肌的形态及功能的变化，来评估盆底功能，有利于临床及早诊断并治疗PFD。超声检查对肛提肌功能的评估与MRI检查具有良好的一致性［11-12］，且超声检查操作简单、无创，可重复性好，费用低，对软组织分辨率高，目前已成为女性盆底检查的首选方法。本文主要就超声检查评价肛提肌功能的研究现状进行综述。

1 超声评价肛提肌厚度

肛提肌为骨骼肌，肛提肌的厚度能直接反映该肌肉的强健程度及功能状态，肛提肌变薄则提示肛提肌可能受到了损伤如松弛、缺损、撕裂等［13］。由于肛提肌位于腹腔较低位置，腹压增加可发生形变，过度长期的腹压增加可能导致肛提肌损伤。临床上评估肛提肌损伤较困难，二维超声能清晰显示肛提肌形态及其病变情况，三维超声成像TUI技术能同时显示多个不同横断面的肛提肌厚度及其病变情况，进而为临床提供有力可靠的依据。

肛提肌分为左、右两组肌群，但高阗［14］、曹韵清［15］等的研究中左、右两侧肛提肌厚度并不完全对称，无论是无症状者还是有PFD患者，在静息状态及缩肛状态下其右侧肛提肌厚度略薄于左侧肛提肌厚度，出现这一生理现象可能是由于盆腔左侧的乙状结肠长期反复储便、排便，使左侧肛提肌长期进行收缩及拉伸动作，而肛提肌适当的活动有利于改善肛提肌结构，可促进盆底的健康［16］。

HOYTE L等［17］研究证实，压力性尿失禁患者及盆腔脏器脱垂患者的肛提肌最薄处均比无症状者的肛提肌最薄处薄，且盆腔脏器脱垂越严重者，其肛提肌厚度则越薄［15］。DIETZ H P等［18］通过三维超声成像技术研究测得白种人未育正常女性的肛提肌厚度约为5.2～7.6 mm，而后YANG J M等［19］研究在最大肛提肌厚度层面测量中国正常未生育女性的肛提肌厚度为（8.4±1.6）mm，其得出的肛提肌厚度与DIETZ H P等［18］的研究不一致，考虑可能是与人种不同，生长环境差异有关。汪芷先等［20］的研究表明，我国深圳市未生育妇女静息状态下肛提肌厚度约为（7.1±0.06）mm，而已生育妇女的肛提肌厚度明显小于未生育女性的肛提肌厚度，且不同的生产方式可能会对肛提肌造成不同程度的影响。王慧芳等［21］通过二维超声测量正常未孕女性在静息及缩肛状态下的肛提肌前、中、后部厚度及增厚率，得出两侧均以前部增厚较明显，而肛提肌损伤常发生在前部，故当一侧肛提肌受损且未完全断裂时，该侧的肛提肌前部较对侧薄，因此通过超声动态观察肛提肌在静息、缩肛状态下的厚度变化率可以有效评估肛提肌损伤情况，进而评估盆底功能，有利于协助临床诊断及治疗。

2 超声评价肛提肌裂孔面积

肛提肌左右对称，自耻骨支内侧、肛提肌腱弓和坐骨脊向下向中线走形，止于尾骨、肛尾韧带和会阴中心腱，呈漏斗状，中间包绕尿道、膀胱、阴道、子宫、直肠，形成“U”形的肌性吊带。两侧肛提肌与耻骨联合相连形成的闭合回路称肛提肌裂孔，是封闭骨盆出口的重要区域，是盆底最强大也是最薄弱的区域。肛提肌裂孔的大小与PFD密切相关，肛提肌裂孔越大，出现盆腔脏器脱垂的概率越高［22-23］。通常情况下，缩肛状态时的肛提肌裂孔最小，静息状态时肛提肌裂孔较缩肛状态时大，而Valsalva状态的肛提肌裂孔最大。当肛提肌受损时，盆底支持变薄弱，肌肉松弛，肛提肌裂孔相应变大，盆底结构疏松，进而出现PFD的各种症状。经会阴实时三维超声成像技术，能清晰显示肛提肌裂孔在不同状态下的大小、形态改变，常以各状态下的最小肛提肌裂孔为观察肛提肌裂孔大小的观察平面。而观察肛提肌裂孔变化的最佳平面通常是在耻骨联合下缘与直肠肛管角之间形成的最小平面。

DIETZ H P等［24］将最大Valsalva状态下肛提肌裂孔面积＞25 cm2定为肛提肌裂孔扩张的截断值，且认为肛提肌裂孔面积25～30 cm2为轻度扩张，30～35 cm2为中度扩张，35～40 cm2为重度扩张，≥40 cm2则为严重的肛提肌裂孔气球样变。而DOU C等［25］研究认为，在最大Valsalva状态下肛提肌裂孔面积19.5 cm2更适合作为中国女性肛提肌裂孔异常扩张的一个指标，且裂孔面积大小与PFD症状成正相关，具有较高的敏感性及特异性。但国内学者［26］经过大量样本的临床研究结果得出，在最大Valsalva状态下肛提肌裂孔面积＜20 cm2作为我国成年女性肛提肌裂孔面积的正常参数。周守钰等［27］通过研究得出，肛提肌裂孔面积大小与盆腔脏器脱垂成正相关，且根据盆腔脏器脱垂的评分分度，认为0度脱垂的肛提肌裂孔面积＜25.05 cm2；Ⅰ度脱垂的肛提肌裂孔面积≥25.05 cm2，＜30.64 cm2；Ⅱ度脱垂的肛提肌裂孔面积≥30.64 cm2，＜34.05 cm2；Ⅲ度脱垂的肛提肌裂孔面积≥34.05 cm2。肛提肌裂孔面积与压力性尿失禁及产后便秘也具有相关性，但其相关性较肛提肌裂孔面积与盆腔脏器脱垂的相关性差［28-29］。

3 超声评价肛提肌裂孔周长

肛提肌裂孔是由左右肛提肌群与耻骨联合围绕尿道、阴道及直肠形成的一个开放区域，它是盆底较为薄弱的区域，也是盆腔脏器脱垂的必经门槛，分娩、手术等容易对其造成损伤。肛提肌正常收缩时，使尿道向耻骨背侧牵拉而关闭尿道，同时牵拉直肠致使肛直肠角变小而控制排便，肛提肌裂孔变小，在应激状态下腹压增加，肛提肌会产生不自主收缩，阻止盆腔脏器脱出及防止漏尿。肛提肌舒张时可协助排尿、排便，同时盆腔脏器随之下移，肛提肌裂孔增大，但强健的肛提肌具有较强的韧性，能阻止肛提肌裂孔过度增大，以免盆腔脏器过度下移［4］。徐娆等［30］通过研究得出，在静息、缩肛及Valsalva状态压力性尿失禁患者肛提肌裂孔大小均明显大于无症状者，其肛提肌裂孔周长增大。吴晓翔等［31］的研究表明，肛提肌裂孔大小与PFD的严重程度呈正相关性，PFD越明显则肛提肌裂孔越大，相应的肛提肌裂孔面积及周长也越大，肛提肌的形态变化越明显。肛提肌裂孔周长是能反映肛提肌裂孔大小的另一个重要指标。刘莉等［32］通过比较子宫脱垂患者的肛提肌裂孔形态与无子宫脱垂的健康女性的肛提肌裂孔形态得出，无论是静息状态、缩肛状态还是Valsalva状态下患有子宫脱垂者的肛提肌裂孔周长均较无症状者大，且以Valsalva状态下增大得更明显。

4 超声评价肛提肌裂孔前后径

肛提肌裂孔前后径可以在二维超声图像上经耻骨联合后下缘与耻骨直肠肌前缘之间的最小距离测量得出，也可以通过三维成像后在最小肛提肌裂孔面测量，且两者测量结果一致性良好［33］。肛提肌裂孔前后径大小与盆腔脏器脱垂症状严重程度呈正相关［34］，肛提肌裂孔前后径越大，肛提肌的肌性成分拉长，肛提肌厚度减小，肛提肌裂孔内结构变疏松，出现盆腔脏器脱垂可能性越大，症状越明显。

WEN L等［35］研究认为，在最大Valsalva状态下最小肛提肌裂孔层面肛提肌裂孔前后径＞6 cm作为肛提肌裂孔增大的临界值，分别以肛提肌裂孔前后径6.0～6.5 cm、6.5～7.0 cm、＞7.0 cm定义为轻、中、重度扩张，当肛提肌裂孔前后径＞7 cm时则提示肛提肌可能存在损伤，该分型与PINEDA M等［36］的研究结果一致。温小多等［37］通过研究观察肛提肌裂孔前后径变化与盆底功能障碍的关系，得出PFD患者缩肛时其肛提肌裂孔前后径的变化明显比健康妇女小，Valsalva动作时其肛提肌裂孔前后径的变化明显比健康妇女大，PFD患者肛提肌裂孔前后径明显大于健康妇女。李思慧等［34］研究认为，肛提肌裂孔前后径＞5.95 cm提示盆腔器官脱垂，与WEN L等［35］的研究结果一致，其特异度及灵敏度均较高，当肛提肌裂孔前后径＞6.25 cm则临床需提高警惕，肛提肌裂孔前后径与盆腔器官脱垂程度密切相关，有盆腔器官脱垂者的肛提肌裂孔前后径明显大于无盆腔器官脱垂者，且脱垂越严重，肛提肌裂孔越大。

5 超声评价肛提肌尿道间隙

肛提肌尿道间隙（Levator Urethra Gap，LUG）是指尿道中心与肛提肌耻骨附着处内缘的距离。DIETZ H P等［38］提出，LUG是评估肛提肌损伤的一项重要指标，且认为在三维超声断层成像技术下有连续≥3个断面测得的LUG≥25 mm，则可以诊断肛提肌损伤，其诊断的准确性较高。在正常情况下行缩肛动作，双侧肛提肌成对称性收缩，肛提肌肌层对称性增厚，LUG对称性减小，当一侧肛提肌受到损伤时，则该侧肛提肌收缩受到限制，致使该侧LUG增大。刘晖等［39］的研究表明，在最大缩肛状态及最大Valsalva状态下有盆腔脏器脱垂患者的两侧LUG明显较正常健康妇女的LUG大。许瑶璇等［40］研究认为，肛提肌功能异常会导致LUG的改变，在静息状态下及缩肛状态下，肛提肌功能异常患者的LUG值均大于无症状者，患侧LUG明显大于健侧LUG。李婷桦等［41］对东莞市产后妇女的LUG评定研究得出，产后出现肛提肌肌力下降的妇女其LUG也相应增大。

6 超声评价肛提肌应变率

随着人们对PFD的重视，各种能评估盆底肌功能的参数被不断探索，通过肛提肌应变率来评价肛提肌的收缩能力和拉伸能力的研究也在逐步进展。肛提肌应变率是经过标化后的一个相对客观的指标，受个体差异影响较小，能较客观地反映肛提肌的弹性。

根据不同状态下计算得出的肛提肌应变率，可将肛提肌应变率分为肛提肌收缩应变率及肛提肌拉伸应变率。肛提肌应变率是由静息状态到最大缩肛状态或最大Valsalva状态肛提肌前后的改变量与静息状态下肛提肌情况的比值计算得出。肛提肌应变率的计算方法有：⑴通过静息状态与最大缩肛状态或最大前后肛提肌长度的变化量同静息状态下肛提肌长度的比值计算得出［42］；⑵通过静息状态与最大缩肛状态或最大Valsalva状态下前后肛提肌的厚度变化量同静息状态下肛提肌长度的比值计算得出［22］；⑶通过肛提肌裂孔面积的变化量与静息状态下肛提肌面积比值计算得出［43］。不管哪种计算方式都能表示肛提肌的应变率。

肛提肌收缩应变率能有效反映肛提肌的收缩性能，与Oxford肌力分级呈正相关，肛提肌拉伸应变率能有效反映肛提肌的延展性能，与Oxford肌力分级呈负相关［44］。缩肛状态下肛提肌长度缩短，厚度增厚，肛提肌裂孔面积变小，所计算的肛提肌应变率越大，表示肛提肌的收缩性能越好，肛提肌的弹性则越好。有研究表明，肛提肌的收缩应变率对评估PFD比拉伸应变率有较高的可信度、特异度及灵敏度［45］。但目前有关肛提肌应变率的研究较少，尚无肛提肌应变力的正常参数。

7 超声评价肛提肌弹性

超声弹性成像技术能实时动态评估肌肉的收缩性及弹性，目前弹性成像技术普遍用于肿瘤良恶性的鉴别，也有向骨骼肌、心肌等组织的弹性测量发展，在评估盆底肌功能的应用也在逐渐探索中。通过超声剪切波弹性成像评估肛提肌弹性，有助于临床对PFD的诊断，弹性模量值越大，表示肛提肌弹性越大，且同一肛提肌在不同状态下其弹性也不同，Valsalva状态及缩肛状态下肛提肌的杨氏模量值明显较静息状态下肛提肌的杨氏模量值大［46-47］。肛提肌呈左右对称分布，正常健康者的两侧肛提肌弹性无明显差异。有学者［48-49］研究得出，盆腔器官脱垂患者及压力性尿失禁患者在最大Valsalva状态下的肛提肌弹性模量值低于正常女性，这意味着患有盆腔器官脱垂及压力性尿失禁女性肛提肌的弹性更小，肛提肌的被动拉伸能力更弱。李雅怡等［50］认为，经阴道顺产也可能造成肛提肌的弹性降低，是由于抬头的下降，使肛提肌过度拉伸而造成损伤，导致肛提肌的弹性降低。弹性成像技术能很好地直接获取组织的弹性，直观定量评估肌肉的弹性及硬度，进而评价其功能，对临床诊断与治疗PFD提供有力的参考价值。