腹部无辅助切口经肛门取标本的全腹腔镜胰十二指肠切除术（附视频）

王松 于刚 王占 赵旭

作者单位：255400 淄博市临淄区人民医院胃肠外科

王松, 于刚, 王占, 等. 腹部无辅助切口经肛门取标本的全腹腔镜胰十二指肠切除术(附视频)[J/CD]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2019, 8(1): 106-108.

腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）是应用腹腔镜技术完成或辅助完成的胰十二指肠切除手术。因该手术解剖难度大，切除器官多，消化道重建复杂，术后并发症发生风险较高等原因，腹腔镜胰十二指肠切除术被认为是一种极具挑战性的手术［1］。随着腹腔镜技术的发展，LPD以其生理、心理的微创优势、清晰放大的视野、更加精细的操作等优势，逐步得到了人们的认可［2］。与此同时，经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）不断发展，其追求更小的手术切口，避免了腹壁的辅助切口，最大程度地保留了腹壁功能，表现出良好的美容效果，患者术后疼痛轻、恢复快［3］。多个中心已将其应用于结直肠肿瘤手术中，而经自然腔道取标本的全腹腔镜胰十二指肠切除术国内外均未见报道。我们中心在完成多例胃癌NOSES、全腹腔镜胰十二指肠切除术的基础上，成功将NOSES技术应用于一例全腹腔镜胰十二指肠切除术的患者，近期效果满意，现报道如下。

一、患者资料

患者男性，47岁，因“查体发现十二指肠肿瘤”收住消化内科。术前病理：高级别上皮内瘤变。入院完善相关检查，未见明显手术禁忌。经临淄区人民医院胃肠肿瘤多学科协作组讨论后考虑十二指肠早癌，病变位于十二指肠乳头部，难以用内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）完成切除。患者由消化内科转入胃肠外科，完善术前准备后，行经自然腔道取标本的胰十二指肠切除术。手术器械为常规腹腔镜器械，手术时间310分钟。术后病理：高级别上皮内瘤变。术后患者恢复顺利，第2天开始流质饮食并逐渐过渡到正常饮食。术后引流管淀粉酶在230～2 116 u/L之间波动，引流量逐渐减少至0，引流管于术后第5天拔除，第9天治愈出院。

二、手术操作方法

患者取分腿仰卧位，Trocar 的布置采用五孔法，术者站于患者左侧，助手站于患者右侧，扶镜手站于患者两腿之间。

全腹腔镜胰十二指肠切除术具体操作步骤：（1）腹腔镜探查，排除腹腔种植转移及其它病变；（2）沿胰腺上缘解剖显露肝总动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉，清扫肝总动脉旁淋巴结；（3）在胰腺下缘解剖显露肠系膜上静脉，向头侧分离，贯通胰后隧道；（4）离断空肠，分离十二指肠系膜。直线切割闭合器离断胃（约1/3）后，用超声刀与剪刀结合的方式离断胰腺颈部，注意寻找主胰管。做Kocher切口，沿肠系膜上血管离断胰腺钩突，最后切断胆管，此时标本游离，将标本置入标本袋中，暂置于左下腹；（5）消化道重建采用Child式：胰肠吻合采用胰管对空肠黏膜端侧吻合，在距胰肠吻合口10 cm处行胆管空肠端侧吻合，胃肠吻合应用60 mm直线切割闭合器行侧侧吻合。

完成上述操作后，进行经直肠取标本操作：（1）改变患者体位为头低足高右倾30°的膀胱截石位，调整腹腔镜显示器于患者足侧（如图1所示）；观察孔调整为左侧腋前线肋缘下戳卡孔，方向调整为向盆腔观察，此时术者站于患者右侧操作，术者操作孔更换为脐下戳卡孔和右侧锁骨中线平脐戳卡孔（如图2所示）；（2）显露并消毒会阴部，直肠用碘伏纱布反复消毒；分别于直肠切开前、直肠切开后、标本取出后、直肠缝合完毕后用稀碘伏溶液（1 000 mg/L）、生理盐水彻底冲洗盆腔；（3）将直肠上段牵拉取直，自腹膜返折上2 cm处向近端切开直肠前壁约5 cm；（4）自肛门置入切口保护套，表面用碘伏纱布擦拭润滑，用卵圆钳将标本取出，注意维持气腹压力，然后将切口保护套取出；（5）用3-0倒刺线连续缝合直肠前壁切口，并加固缝合一次，确保缝合严密。

图1 取标本时手术者站位及显示器位置 图2 取标本时Trocar孔布局

三、讨论

胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是腹部外科标志性手术，也是最具挑战性的手术之一。1994年Gagner和Pomp报告了首例LPD，并获得成功［4］。随着3D腹腔镜技术的发展，LPD的可行性、安全性和近期及远期治疗效果得到越来越多外科医生的认可，逐渐成为PD的研究热点。LPD的安全性主要体现在并发症发生率、二次手术率、病死率等方面。国内刘学青等报道的单中心所行的300例LPD的术后总体并发症发生率为31.7%，B/C级胰瘘发生率为8.3%，胆漏发生率4%，术后出血发生率为9.3%，且证实LPD切除肿瘤的治疗效果与开腹胰十二指肠切除术相同，也证实了LPD的安全性与可行性［5］。

消化道重建是LPD的关键点与难点，其中胰腺-消化道重建是最复杂、最易引起术后并发症的步骤。这例患者釆用胰管对空肠黏膜吻合方式，胰肠吻合时，使用0.55×18RW LB型静脉输液针塑料管作为支撑管，既能充分引流胰液，又能够使胰管与空肠黏膜准确对合，并引导空肠黏膜与胰管的生长。

NOSES手术主要强调经自然腔道完成标本取出，没有改变常规经腹入路的手术操作。根据取标本的途径不同，NOSES主要分为三大类：经肛门取标本、经阴道取标本和经口腔取标本。关键技术及难点：一是无菌操作，由于男性患者NOSES手术需腹腔内剖开肠管，肠内容物可能会污染腹腔，我们术前通过流质饮食、口服导泻剂等保证肠道准备充分，术中会阴部、直肠肠腔、盆腔多次用碘伏纱布、稀碘伏溶液消毒，符合无菌操作原则。二是无瘤操作，我们在标本离断后将其置入无菌标本袋中，取标本时经自然腔道放置无菌切口保护套，充分保证手术的无瘤原则。三是取标本时不增加Trocar孔数量，因而对术者与助手之间的配合提出了更高的要求［6］。

刘金超等报道了7例全腹腔镜远端胃癌根治术经自然腔道取标本的经验［7］。NOSES胰十二指肠切除术与胃癌根治术相似，属于切除拖出式，其标本切除、淋巴结清扫、消化道重建等操作在上腹部，而取出标本时，手术部位转换至下腹部，术中需变换患者体位、重新摆放腹腔镜显示器；另外利用针对上腹部手术设计的辅助戳孔行下腹部手术操作，会增加操作难度，延长手术时间。

目前国内外没有大宗研究数据显示其他脏器手术什么情况下适合NOSES［8］。我们在选择NOSES适应证的体会是：NOSES手术经医院伦理委员会讨论通过，术前与患者充分沟通，签署知情同意书；因为阴道具有良好延展性，女性首选经阴道取标本，但未婚女性、有生育要求或者有妇科疾病的患者则不宜选用经阴道取标本，可选择经肛门取标本，而男性只能选择经肛门取标本；是否适用NOSES还取决于标本大小，特别是标本环周的最大直径。我们的初步经验是，经肛门取标本时，环周的最大直径不宜超过5 cm，经阴道取标本时环周的最大直径以不超过6 cm为宜。

经肛门取标本的PD的成功实施，拓宽了NOSES的适用范围，再次验证了NOSES术式符合微创手术理念，在符合手术基本原则的前提下，通过优化手术入路，改进手术操作及保留正常组织器官的结构与功能，减少创伤，可以降低对患者生活质量的影响［9］。同时验证了多学科协作的重要性，加强相互学习，借鉴结直肠外科的先进经验，是促进胰腺微创领域发展的重要举措。NOSES使用的是常规手术器械，使外科医生更容易适应和掌握手术的技术要领，具有很好的临床推广价值。目前NOSES手术正处于不断完善过程中，医生需严格把握适应证，保证患者安全，使患者最大程度获益。该手术只是胰十二指肠NOSES的第一次尝试，还需要更多的同道开展研究，观察其远期疗效。