直肠癌术后吻合口漏的风险因素评估

谢亚运 张言言 臧佳 胡志前

作者单位：200003 上海，第二军医大学附属长征医院普外一科

谢亚运, 张言言, 臧佳, 等. 直肠癌术后吻合口漏的风险因素评估[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志, 2019, 8(1): 38-41.

结直肠癌在我国的发病率呈上升的趋势，尤其是在经济发达的区域，目前，结直肠癌治疗的手段主要还是手术。在结直肠癌术后的并发症中，吻合口漏最为严重，虽然吻合技术在不断进步，但吻合口漏在临床工作中依然无法避免。根据有关文献的报道，吻合口漏发率在5%～25%之间［1-3］。这可能是因为在定义和诊断吻合口漏时缺少统一的标准［4］，也有可能是因为手术医师的经验有差异。来自单中心、同手术组的临床实验研究是有必要的，本研究旨在研究直肠癌术后吻合口漏的相关风险因素，为临床医师预测患者是否发生吻合口漏提供依据。

资料与方法

一、一般资料

本研究以2005年3月至2009年8月第二军医大学附属长征医院普外科收治的直肠癌患者为研究对象，入选标准：术前诊断为直肠腺癌、直肠全系膜切除术（Dixon术）、开腹或腹腔镜、TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的患者；排除标准：预防性造口术、Miles术式、Hartmann术式、结肠多发肿瘤、TNM分期Ⅳ期、新辅助治疗后的患者。

患者的一般资料与临床资料将被收集归类与分析：患者的年龄（＜65岁或≥65岁）、性别、BMI（＜27或≥27）、ASA评分（≤2或≥3）、肿瘤离肛缘距离（＜6 cm或≥6 cm）、TNM分期、饮酒量（≤3两或≥4两），手术时间（＜120 min或≥120 min）、术前CEA含量、是否贫血、术前是否合并肠梗阻、是否有高血压、是否有糖尿病、术中出血量。

吻合口漏的诊断标准：（1）腹腔引流管引流出肠道内容物；（2）消化道造影显示造影剂外漏；（3）二次手术探查到瘘口［5］。具备上述条件之一者吻合口漏诊断成立，根据吻合口漏的标准将患者分为吻合口漏组和非吻合口漏组。

二、统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。使用卡方检验进行单因素分析，使用Logistic回归进行多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

此次回顾性研究共包括338名直肠癌患者。其中，有31名患者在术后出现吻合口漏，吻合口漏发生率为9.2%（31/338），患者详细资料见表1。本次研究中患者的平均年龄为（61.2±12.7）岁，男性所占比例为55%，ASA评分小于2分的患者占大多数（300/338），术前的BMI指数超过27的患者较少（37/338），大多数患者的肿瘤距肛缘超过6 cm（296/338）；共有112例患者有高血压病史，合并糖尿病的患者有54人，约50%的患者有饮酒史，从术后的病理报告来看大多数患者处于Ⅰ或Ⅱ期（183/338）。通过单因素分析法，本研究发现吻合口漏更易发生在年龄较大、男性、BMI较高、肿瘤位置低、合并糖尿病的患者中。而与肿瘤分期、ASA评分、是否合并高血压、饮酒史等因素无明显影响。

患者的临床资料和手术信息见表2。共有19例（5.6%）采用腹腔镜技术完成手术，33例患者（9.8%）术前合并肠梗阻，12例患者（3.6%）术前发现贫血，25例患者（9.8%）术前白蛋白低于35 g/L，36例患者（10.7%）手术时间超过150 min，术中需要输血的患者共有76例（22.5%）。通过单因素分析，本研究发现术后发生吻合口漏与肠梗阻、术前低蛋白等因素有关（P＜0.05），而与术前贫血、手术时间长短、术中是否输血、腹腔镜等因素无关（P＞0.05）。

表1 一般性因素对吻合口漏的影响（例）

从单因素分析结果中将P值低于0.05的风险因素纳入Logistic回归分析，Logistic回归分析结果见表3。我们发现年龄（OR：3.38，95%CI：1.346～8.489；P ＜ 0.01）、BMI（OR：11.828，95%CI：4.132～33.858；P ＜ 0.001）、 肿 瘤 位 置（OR：6.304，95%CI：2.162～18.382；P ＜ 0.005）、肠梗阻（OR：6.675，95%CI：2.164～20.594；P ＜0.005）是影响吻合口漏的独立因素。

表2 临床因素对吻合口漏的影响（例）

表3 Logistic回归分析吻合口漏的独立影响因素

讨 论

直肠癌术后吻合口漏的发生率在3%～21%之间，本次回顾性研究得出的吻合口漏发生率为9.2%，与 Cong等［6］和 Paun等［7］人的系统评价的研究结果较为接近。经验丰富的手术团队会减少吻合口漏的发生率，他们在处理吻合口时，更好地保证吻合口的完整、无张力、血供丰富、神经保留，这些都是促进吻合口愈合的有利因素，而单中心研究能够更好地收集患者完整的资料、去除偏倚和混杂因素。本研究结果显示，直肠前切除后吻合口漏与年龄、性别、BMI、肿瘤位置、肠梗阻等因素相关，与本研究中的其他因素不相关。

根据 Peeters等［8］和 Kumar等［9］的报道，年龄是一个危险因素，年龄越大越倾向发生吻合口漏，这与本研究的研究结果相似。此外，本研究发现吻合口漏与BMI指数呈正相关，BMI指数偏高的患者，术后发生吻合口漏的概率更高，与Yamamoto等［10］的研究结果类似。BMI指数与吻合口漏有关，可能是因为肥胖患者的手术视野暴露较差、组织损伤范围相对较大、基础代谢率较高、吻合口缺乏血供。肿瘤的位置也是影响吻合口漏的一个重要因素，本次研究发现吻合口的位置越低，发生漏的风险越高。这也同Marusch等［11］的研究相类似，肿瘤位置对手术切除率、术中并发症以及术后吻合口漏发生率有影响，对于肿瘤位置低于7 cm的患者，吻合口漏发生率更高。

根据Eriksen等［12］，Lipska等［13］和Bennis等［14］人的研究发现，吻合口漏在男性患者中的发生率较高，这可能是因为男女之间骨盆存在差异，男性的骨盆更狭窄，相对地增加手术难度。此外，Agren等［15］的研究从另外一个角度来解释这一现象，认为男性与女性的切口愈合能力存在差异，吻合口的愈合需要胶原的快速沉积与连接。已有研究结果表明，在术后一周之内，成年男性胶原沉积能力不及老年女性，此外，绝经前期女性的胶原再生能力强于绝经后女性。以上的结果均表明，雌激素与胶原沉积相关，是吻合口漏的一个保护因素。

本研究发现，术前发生肠梗阻是一个危险因素，这与Golub等［16］的研究相符合。在吻合口愈合早期，肠壁黏膜下层的胶原是构成缝合力的关键成分，其含量的多少将影响吻合口的完整性［15，17］。在这段期间，胶原的降解超过胶原的合成，降低吻合口的生物力学强度，在动物体内观察到梗阻的结肠壁胶原含量减少［18-19］，梗阻的肠壁细胞构成和细胞外基质迅速改变［20］，胶原蛋白的降解与MMPs蛋白酶相关，而在肠梗阻患者中MMPs含量是增加的［21］。由此可见直肠癌合并肠梗阻会增加术后吻合口漏的发生率。

吻合口漏是结直肠手术后的严重并发症，是导致患者术后死亡的主要原因之一。虽然吻合技术和吻合器械不断发展和提高，吻合口漏的发生仍然难以避免，尤其是在直肠癌术后的发生率较高。相关文献报道，预防性末端回肠造瘘能够减少吻合口漏的发生，对于一个患者是否需要行末端回肠造口术，取决于临床医师的判断，但有时主观判断也存在失误。本研究旨在通过研究术前、术中的相关因素对术后吻合口漏的影响，为临床医师的治疗策略提供一个依据。