超声引导辅助阴部神经痛治疗的研究进展

朱 丹（综述） 李玉萍（审校）

阴部神经痛是难治性神经病理性疼痛，多见于女性，国外报道其发病率约为6.6%［1］。该病无明显特异性体征，临床诊断较困难，患者长期受到身心折磨，严重影响其生活质量。近年来，应用低频超声对阴部神经痛患者进行精准化治疗为临床提供了一项有效手段。本文就超声引导辅助阴部神经痛治疗的研究进展进行综述。

一、阴部神经痛的基本介绍

阴部神经痛主要临床表现为会阴、外生殖器或肛周区域间断性、烧灼样或针刺样疼痛，偶可延伸至腹股沟、大腿内侧、臀部和腹部等，其他相关症状包括便秘、排便疼痛、尿频尿急、性功能障碍等［2］。该病最常见的发病原因为局部压迫性损伤、分娩及骨盆创伤［3］。目前阴部神经痛暂无特异性的检查方法明确诊断，主要根据2008年“Nantes”标准［4］确诊，其他临床表现可作为辅助诊断条件。阴部神经痛的排除标准［4］主要包括：①疼痛仅局限于尾骨、臀部、耻骨或下腹的区域；②局部区域出现瘙痒；③其他影像学检查可以解释的会阴区疼痛原因。由于既往在盲穿操作下行诊断性阴部神经阻滞无法精准抵达阴部神经区域，操作失败可能出现假阴性，即便使用影像学检查方法排除盆腔占位性肿瘤等疾病，或电生理感觉神经刺激结果为阴性，也很难通过盲穿行神经阻滞排除阴部神经痛。因此，提高诊断性阻滞的成功率及治疗效果、进行可视化下精准操作成为诊断和治疗阴部神经痛疾病的首要问题。

二、阴部神经痛的传统治疗方法

目前，传统的阴部神经痛治疗方法包括：①理疗和药物治疗（一线治疗方案）。通过物理治疗松解局部肌肉痉挛，辅以口服抗癫痫、三环类抗抑郁等药物缓解疼痛，该方案具有无创、给药方便的优势，但由于长期服药，患者会出现头昏、耐药、停药后反复等副作用，且治疗周期长，导致患者依从性差，同时难以保证临床疗效［5］；②手术减压Alock’s管治疗。Robert等［6］研究发现，行Alock’s管手术减压的患者疼痛完全缓解率为40%，术后可能发生局部粘连等并发症。Charlotte等［7］研究发现，64%的阴部神经痛患者对手术解压反应良好。Beco等［8］报道行手术减压治疗的患者术后并发症发生率约22%，其中5.5%的患者出现出血，16.6%的患者出现伤口感染；③盲穿阴部神经阻滞。该方法的优点在于操作简单，并发症少，但解剖定位准确性差，疗效难以明确，患者症状易反复［9］；④骶神经刺激治疗。在X线引导下行骶神经调节，用以治疗阴部神经痛需在患者体内置入调节器，有研究［10］对放置骶神经刺激调节器的阴部神经痛患者随访6个月，其疼痛缓解率为49%。Mahran等［11］报道，骶神经刺激治疗后不良发生率为30%，主要包括调节器的移位导致长期疗效欠佳，需再次手术复位；其次，该方法费用高，会增加患者经济负担，且现有临床研究数量有限，长期疗效仍有待进一步评估。⑤脊髓电刺激治疗。Rigoard等［12］报道了1例阴部神经痛患者经脊髓电刺激治疗后1年疼痛缓解率可达80%。尽管脊髓电刺激被认为广泛适用于各类顽固性神经病理性疼痛，但该方法费用高，患者不易接受，且目前暂无大样本量的临床数据提供，故对于阴部神经痛患者仍需观察其长期疗效及术后并发症。

三、超声引导下治疗阴部神经痛

（一）超声扫查阴部神经及周围组织结构

1.阴部神经解剖定位：在坐骨棘水平，阴部神经的平均直径约5 mm［13］，其走行在臀大肌深面，深度约5～8 cm，但在二维超声图像中并不能清晰地辨认该神经，故掌握阴部神经的走行及邻近组织的解剖结构是超声引导下精准治疗阴部神经痛的关键。阴部神经是混合性神经，具有感觉和运动功能，自骶2～4神经发出形成后穿过坐骨大孔［14］，在进入由筋膜形成的阴部神经管（Alcock’s管）之前存在一条很短的骨盆外轨迹（约1 cm跨绕坐骨棘区域），分布在阴部内动脉周围［15-16］，此为超声引导下治疗阴部神经痛的关键靶点。此外，在坐骨棘区域阴部神经为单支的概率为60%，发出2条分支的概率为35%，这决定了超声探头最终放置的位置。而75%的阴部神经或其分支在阴部内动脉的内侧，10%在其外侧，15%在其两侧［17］，所以，目前建议超声引导下穿刺时针尖应抵达阴部内动脉的内侧［16］。

2.低频超声扫查阴部神经组织结构：检查时患者取俯卧位，超声探头长轴垂直于脊柱，横向放置于髂骨区域，从头侧到尾侧依次扫查，其关键的解剖结构分别为髂骨、坐骨大孔、坐骨棘、骶棘韧带、骶结节韧带［18］。Bendtsen等［15］应用2～5 MHz的低频超声进行扫查，发现髂骨为一条连续的高回声线，确认髂骨后将探头平行向尾侧缓慢移动，直至出现不连续的高回声线，即为坐骨大孔；再将探头沿坐骨大孔切迹外侧缘向尾侧平行移至坐骨棘，此时超声显示骶棘韧带和骶结节韧带为高回声线反射，其回声略低于骨性结构，阴部神经即走行于这两条韧带之间。应用彩色多普勒或二维超声可以观察阴部内动脉的搏动，间接确定伴行的阴部神经的位置［19］。Gruber等［17］发现，坐骨棘区域阴部神经或其分支距离阴部内动脉内侧约17 mm，距离阴部内动脉外侧约8 mm，这决定了超声引导下平面穿刺针最终距离阴部内动脉的最大距离。所以，掌握阴部神经及其周围组织的解剖结构对阴部神经的辨认有重要意义。

（二）超声引导下行阴部神经阻滞

通过超声检查定位阴部神经，再将穿刺针穿刺引导到靶目标区域并注射相应的麻醉药物进行神经阻滞，数分钟后患者会阴区疼痛减轻程度超过50%，提示阴部神经阻滞效果为阳性［15］。与盲穿阻滞阴部神经比较，超声引导下神经阻滞提高了治疗的安全性与精准性，为阴部神经痛患者的诊断提供更加可靠的依据。然而，阴部神经阻滞与短期治疗疼痛的缓解率虽较高，但长期治疗效果一般，患者仍需反复治疗才能巩固疗效［3］，分析原因可能为局部神经阻滞的麻醉药物半衰期短，作用时间仅1～3 d［20］。

（三）超声引导下行阴部神经射频治疗

射频治疗技术的出现为阴部神经痛患者带来了希望，其既无外科手术操作的复杂及术后可能出现粘连等并发症的风险，也无阴部神经阻滞疗效短且需反复治疗的不足。目前射频治疗技术的中长期疗效已得到相关临床试验［15］证实。射频分为连续射频和脉冲射频。神经病理性疼痛患者的早期治疗多采用连续射频方式来毁损神经［21-22］，但局部皮肤会出现麻木等感觉异常、局部肌群失去收缩功能、局部软组织出现红、肿、热、痛等一系列并发症［23］。脉冲射频不会产生高热量以致组织结构被破坏［18］。超声引导下脉冲射频治疗阴部神经痛的穿刺入路与神经阻滞路径相同，故前期可在超声引导下行阴部神经精准阻滞，确定患者短期内是否有效，若评估疗效疼痛视觉模拟评分减低50%以上，则可以继续行脉冲射频治疗。该治疗方式既保证了脉冲射频的疗效，也能进一步明确阴部神经痛的诊断。Hong等［18］应用超声引导下脉冲射频治疗2例阴部神经痛患者，6个月后随访其疼痛缓解率约80%。Fang等［16］对阴部神经痛患者行超声引导下脉冲射频治疗，3个月后随访其有效率为92.1%。但脉冲射频的疗效是否与重复治疗次数、高电压相关，今后仍需通过中长期大样本量随访证实。尽管脉冲射频治疗阴部神经痛患者的机制尚不明确，但其高安全性和高精准度已得到证实［23］。目前尚未见应用脉冲射频治疗患者出现不良反应事件的相关报道。

四、总结

综上所述，超声引导下阴部神经阻滞不仅可以在短期内缓解患者会阴区疼痛，还能提高对阴部神经痛的诊断准确率。在神经阻滞的基础上结合超声引导下行阴部神经脉冲射频技术，不仅能在可视化下精确定位阴部神经，减少穿刺损伤，还可以减轻患者疼痛，提高治疗有效率。目前虽缺乏超声引导下脉冲射频治疗阴部神经痛患者是否具有长期疗效的前瞻性、随机对照的高质量临床研究，但其安全性高、侵袭性小、操作简便、中短疗效好的优点均得到证实，是一项值得推广的新技术。