加速康复外科联合腹腔镜辅助下小肠间质瘤切除术治疗小肠间质瘤的效果

高杨

[摘要]目的 探討加速康复外科联合腹腔镜辅助下小肠间质瘤切除术治疗小肠间质瘤的效果。方法 选取2015年1月～2019年1月于我院行手术治疗的56例小肠间质瘤患者作为研究对象进行回顾性分析，根据手术方式的不同将其分为研究组（30例）和对照组（26例）。研究组患者采用腹腔镜辅助下小肠间质瘤切除术，对照组患者采用经腹小肠间质瘤切除术。比较两组患者的手术时间、术中失血量、切口长度、术后肠道功能恢复时间、术后下床活动时间、术后住院时间及术后疼痛程度。结果 研究组患者的手术时间、术后肠道功能恢复时间、术后下床活动时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组患者的术中失血量少于对照组，切口长度小于对照组，术后疼痛程度轻于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 与经腹小肠间质瘤切除术相比，加速康复外科联合腹腔镜辅助下小肠间质瘤切除术治疗小肠间质瘤能够缩短患者的手术时间、术后肠道功能恢复时间、术后下床活动时间及住院时间，减轻术后疼痛，减少对患者的创伤，促进患者恢复，值得临床应用推广。

[关键词]小肠间质瘤;腹腔镜辅助;开腹手术;加速康复

[中图分类号] R730.262          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）11（b）-0051-04

Effect of accelerated rehabilitation surgery combined with laparoscopic-assisted resection of small intestinal stromal tumors on small intestinal stromal tumors

GAO Yang

Department of General Surgery， the Central Hospital in Tieling City， Liaoning Province， Tieling   112000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of accelerated rehabilitation surgery combined with laparoscopic-assisted resection of small intestinal stromal tumors in the treatment of small intestinal stromal tumors. Methods Fifty-six patients with small intestinal stromal tumors who underwent surgical treatment in our hospital from January 2015 to January 2019 were selected as the research objects for retrospective analysis. They were divided into study group （30 cases） and control group （26 cases） according to different surgical methods. Patients in the study group received laparoscopic-assisted resection of small intestinal stromal tumors， while patients in the control group received transabdominal resection of small intestinal stromal tumors. The operation time， intraoperative blood loss， incision length， postoperative intestinal function recovery time， postoperative ambulation time， postoperative hospitalization time and postoperative pain degree of the two groups were compared. Results The operation time， postoperative intestinal function recovery time， postoperative ambulation time and hospitalization time of patients in the study group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The intraoperative blood loss of the patients in the study group was less than that of the control group， the incision length was less than that of the control group， and the postoperative pain degree was less than that of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Compared with transabdominal resection of small intestinal stromal tumors， accelerated rehabilitation surgery combined with laparoscopic-assisted resection of small intestinal stromal tumors can shorten the operation time， postoperative intestinal function recovery time， postoperative ambulation time and hospitalization time of patients， reduce postoperative pain， reduce trauma to patients， and promote patient recovery， which is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Small intestinal stromal tumor; Laparoscopic-assisted; Aparotomy; Enhanced recovery

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）最早是由丹麦医生于2001年提出，主要是指在术前、术中及术后应用一系列的有效措施，以减少手术应激及并发症的发生，加速患者术后康复，缩短患者住院时间。近年来，ERAS理念已逐步应用至外科多个领域，在我院已经应用到肠道间质瘤疾病的治疗。胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是起源于胃肠道内的卡哈尔细胞（Kahal cells）与Kahal cells同源的间叶干细胞的梭形细胞肿瘤，>50岁为常见的发病年龄，其中胃和小肠为主要的原发部位[1-2]，小肠肿瘤较为少见，仅占胃肠道肿瘤的3.0%～6.0%[3]，恶性程度高，在GIST中预后最差[4]。目前收治小肠肿瘤患者中，约一半为小肠间质瘤（small intestinal stromal tumor，SIST），而且有逐年增多的趋势。小肠间质瘤缺乏典型的症状，体征及有效的检查方法。SIST的早期诊断较为困难，其诊治方法有待进一步的优化和研究。CT及胶囊内镜是有益的检查手术，最有效的治疗方法是根治性手术切除，复发病例仍可再手术。因此，本研究选取于我院行手术治疗的56例小肠间质瘤患者作为研究对象进行回顾性分析，旨在探讨加速康复外科联合腹腔镜辅助下小肠间质瘤切除术治疗小肠间质瘤的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年1月～2019年1月于我院行手术治疗的56例小肠间质瘤患者作为研究对象进行回顾性分析，患者的主要症状为腹痛，首发症状以腹部不适或疼痛的临床表现最常见，其次才是腹部肿块和消化道出血。患者术前均行腹部超声和CT检查等常规检查，部分患者根据需要行内镜检查。肿瘤发生于十二指肠10例，空肠24例，回肠22例。根据手术方式的不同将其分为研究组（30例）和对照组（26例）。研究组中，男18例，女12例;年龄32～78岁，中位年龄：62岁。对照组中，男15例，女11例;年龄33～77岁，中位年龄：60岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者及家属对本研究知情同意。纳入标准：行手术治疗的且经病理及免疫组织化学证实为小肠间质瘤的患者。

1.2诊断标准

良性间质瘤：肿瘤体积≤2 cm，核分裂象≤5 个/50 HPF;交界性间质瘤：肿瘤直径>2～5 cm，且核分裂象≤5个/50 HPF;恶性间质瘤：肿瘤直径>5 cm，或核分裂象>5个/50HPF。

1.3方法

所有患者均在全麻下行完整性肠管切除，即切除肿瘤边缘外5 cm肠管，并行扇形切除拟切除段肠管的肠系膜，避免肿瘤破损，同时系膜根部淋巴结不予清扫。所有患者按照ERAS理念，术前禁食6 h，禁水2 h，适当补充能量（如术前2 h进食12.5%的葡萄糖水）。

研究组采用腹腔镜手术，麻醉成功后，患者取仰卧位，建立气腹，而后脐下10 mm置入Trocar，将压力控制在13～15 mmHg，放入腹腔镜，术者对其腹腔内的器官、病灶位置及大小等进行仔细观察，之后根据患者病灶的具体情况，选择合适的操作孔及手术切口，露出病变的肠管后，采用局部切除吻合术，严格止血并冲洗腹腔，放置引流管，逐层关闭术口，术毕。

对照组患者采用开腹术实施，根据患者术前辅助检查资料对肿瘤位置及大小进行预判，根据预判结果在其病变附近选择合适的手术切口，入腹的操作与研究者组相同[5]。

1.4观察指标及评价标准

比较两组患者的手术时间、术中失血量、切口长度、术后肠道功能恢复时间、术后下床活动时间、术后住院时间及术后疼痛程度。采用Prince-Henry评分法对患者术后的疼痛程度进行评分，分为以下5个级别。0分：咳嗽时无痛;1分：咳嗽时有疼痛发生;2分：深呼吸时即有疼痛发生，而安静时无痛;3分：静息状态下即有疼痛，但较轻可以忍受;4分：静息时出现剧烈探讨，不能忍受。

1.5统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

研究组患者的手术时间、术后肠道功能恢复时间、术后下床活动时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组患者的术中失血量少于对照组，切口长度小于对照组，术后疼痛程度轻于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

3讨论

GIST是胃肠肿瘤的一种，发生比例较低。小肠肿瘤发病率亦较低，早期临床症状及体征均缺少特异性，辅助检查的阳性率低，很难做到早期诊断及治疗。本研究患者以腹痛或腹部不适、消化道出血、腹部包块等为主要临床表现，与报道的文献相符[6-7]，部分症状不明显[8]。因其解剖因素及生理病理特点，SIST临床表现没有特征性，早期诊断极为困难，且常规内镜检查不能发现阳性表现，超声和CT等辅助检查虽然可以发现腹部包块，但定位不准确[9]，而且对小的SIST诊断价值有限[10]。

根治性手术切除的标准是毫无残留地完整切除肿瘤，并包括相对应的所属肠系膜，避免肿瘤破裂，保证阴性的切缘。关于手术切除的范围，较多的观点认为，应该不是大范围清扫而是彻底完整切除。因为SIST不同于恶性肿瘤，淋巴结转移较少，不需要清扫淋巴结[11]。如何能做到完整切除，保护肿瘤不破损，同时确保切缘距肿瘤的距离，目前尚无一致意见[12]。目前，大多研究认为以肠段切除术为首选，切除范围应距肿瘤至少5 cm[13]。本研究中56例小肠间质瘤患者均行手术治疗，术中避免牵拉过度或挤压瘤体，以免造成肿瘤的破裂，从而进一步导致肿瘤在腹腔内种植，特别是肿瘤巨大者，很可能发生腹腔种植转移[14-15]。如肿瘤特别大，腹腔操作困难者，应在探查后及时中转开腹，不适宜行腹腔镜。随着不断成熟的腹腔镜技术，腹腔镜辅助的手术方式已经成为临床工作者关注的焦点[16]，现美国国家癌症学会网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南[17]指出，适合使用腹腔镜或（及）联合手助的方式切除者为直径<2 cm的GIST肿瘤，且术中肿瘤破裂机率较小。国外并未使用循证医学的方法证明肿瘤大小的理论，同时腹腔镜手术治疗中等大小（<5 cm）的GIST的临床经验及成功案例越来越多。在具有丰富的胃肠道开腹手术经验基础上，具备娴熟的腹腔镜手术技巧的术者及腹腔镜团队，对于最大直径<5 cm的SIST施行腹腔镜切除是行之有效的[18]。一直以来，SIST的标准术式是开腹手术，而且已经得到广泛认可，但腹腔镜辅助治疗SIST一直争议很大。随着腹腔镜器材及技术的发展，腹腔镜的清晰度越来越高，具有良好切割止血效果的Ligsure和超声刀以及Hem-o-lock血管夹及腹腔镜专用的胃肠吻合器等在临床的广泛应用，使腹腔镜手术的优势在治療SIST中逐渐凸显，其近远期疗效也得到业界内的肯定。

腹腔镜应用于SIST手术，构建了一个腹腔镜气腹，保证手术视野得到充分显露，预防和减少了由传统手术导致的异物刺激，脏器的暴露，腔镜下解剖清晰、副损伤小、术中失血量少，患者术后肠道功能恢复的时间明显缩短，患者少遭受痛苦，住院周期缩短，患者的经济负担得以减轻。减少了术后肠管粘连所致的慢性腹胀、腹痛和术后肠梗阻的发生率，提高了生活质量，有利于患者早日康复，同时术后肠粘连及切口裂开发生率明显减少。腹腔镜手术对临床医生的个人腹腔镜操作能力和机器设备条件提出了严格要求，选取合适病例，合适的手术适应证，在保证手术安全和质量前提下方可开展腹腔镜辅助治疗，全面为患者着想，从患者的切身利益出发，不能盲目追求数量。在患者的围术期中，腹腔镜技术的优势得以显现。本研究结果表明，研究组患者的手术时间、术后肠道功能恢复时间、术后下床活动时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组患者的术中失血量少于对照组，切口长度小于对照组，术后疼痛程度轻于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示，腹腔镜组明显优于开腹组，特别是在手术时间、术后恢复排气、术后住院时间等方面。另外，腹腔镜辅助下治疗SIST的ERAS还具有安全性高，并发症少，患者康复快，住院时间短，总体费用少等优点。同时该治疗方法符合ERAS的理念，其重视术前患者教育，围术期营养支持，不常规应用鼻胃管减压，微创手术，术后合理镇痛，早期进食和活动等，优化围术期管理，减轻患者心理和生理应激，促进机体恢复，但并非适用于所有患者，对于年老体弱或有严重合并症者，不能一味强调加速康复和早期出院，而应根据具体情况，选择合适的措施，帮助患者安全度过围术期。随着医学技术不断进步，医患双方都在选择各种创伤小，全身应激反应轻，手术安全性高，并发症少，康复快，美容效果好而又经济的各种微创治疗。

综上所述，与经腹小肠间质瘤切除术相比，加速康复外科联合腹腔镜辅助下小肠间质瘤切除术治疗小肠间质瘤能够缩短患者的手术时间、术后肠道功能恢复时间、术后下床活动时间及住院时间，减轻术后疼痛，减少对患者的创伤，值得临床应用推廣。

[参考文献]

[1]Machado-Aranda D，Malamet M，Chang YJ，et al.Prevalence and management of gastrointestinal stromal tumors[J].The Amer Surg，2009，75（1）：55-60.

[2]Bertolini V，Chiaravalli AM，Klersy C，et al.Gastrointestinal stromal tumors——frequency， malignancy， and new prognostic factors： the experience of a single institution[J].Pathol-Res，2008，204（4）：219-233.

[3]Kovács M，Pák P，Pák G，et al.Capsule endoscopy for the diagnostics of small intestine tumours[J].Orvosi hetilap，2008， 149（42）：1997-2001.

[4]Huang CC，Yang CY，Lai IR，et al.Gastrointestinal stromal tumor of the small intestine： a clinicopathologic study of 70 cases in the postimatinib era[J].World J Surgery，2009，33（4）：828-834.

[5]陈林俊，蒋振宇，谢路炜，等.21例胃肠间质瘤临床治疗体会[J].现代实用医学，2017，29（9）：1153-1155.

[6]Zhai Y，Wei ZJ，Liang H.Diagnosis and treatment of malignant gastrointestinal stromal tumors[J].Acad J PLA Postgrad Med Sch，2008，29（4）：274-276.

[7]高志强，王彩花.小肠间质瘤9例临床分析[J].浙江医学，2008，30（9）：955-956.

[8]Mami Y，Kentaroh Y，et al.Obscure gastrointestinal bleeding due to a small intestinal gastrointestinal stromal tumor in a young adult[J].Case Rep Gastroenterol，2016，10（3）：668-673.

[9]何铁汉，张文斌，王云海，等.胃肠道间质瘤的诊断——附15例病例分析[J].新疆医科大学学报，2005，28（11）：1025-1028.

[10]Blanchard DK，Budde JM，Hatch Ⅲ GF，et al.Tumors of the small intestine[J].World journal of surgery，2000，24（4）：421-429.

[11]Reichardt P，Reichardt A.Gastrointestinal stromal tumour（GIST）：current standards in multimodal management[J].Zentralbl Chir，2011，136（4）：359-363.

[12]Dimhofer S，Leyvraz S.Current standards and progress in understanding and treatment of GIST[J].Swiss Med Wkly，2009，139（7/8）：90-102.

[13]NICKL NJ.Gastointestinal tumors： new progress，new questions[J].Curr Opin Gastroenterol，2004，20（5）：428-487.

[14]季加孚.小肠间质瘤的外科治疗[J].继续医学教育，2007， 21（9）：17-19.

[15]罗容珍，梁小，何洁华.154例胃肠道间质瘤的临床病理及免疫组织化学特征[J].广东医学，2004，25（3）：244-246.

[16]沈正卫.腹腔镜与开腹小肠间质瘤切除术同期临床对比研究[J]. 世界最新医学信息文摘，2018，26：68.

[17]Demetri GD，Benjamin R，Blanke CD，et al.NCCN task force report： optimal management of patients with gastrointestinal stromal tumor （GIST）-expansion and update of NCCN clinical practice guidelines[J].J Natl Compr Canc Netw，2004，2 Suppl 1：S-1-26.

[18]王昭法，孙杰，董明杰.开腹与腹腔镜辅助治疗小肠间质瘤的临床分析[J].腹腔镜外科杂志，2013，18（12）：916-918.

（收稿日期：2019-04-08   本文编辑：李二云）