探讨手术治疗踝关节骨折伴三角韧带损伤的疗效

刘志强

作者单位：大庆龙南医院骨科，黑龙江 大庆 163000

踝关节骨折在骨科临床中较为常见，患者常伴有三角韧带损伤，现阶段针对踝关节骨折伴三角韧带损伤的治疗存在较大争议，部分医师认为三角韧带可自行修复，因此无需给予手术修复[1]，但相关研究[2]发现，三焦韧带损伤若修复不及时，将造成患者治疗后踝部疼痛与踝关节不稳定等后遗症。本次研究分别给予踝关节骨折伴三角韧带损伤患者切开复位内固定术联合韧带修复与不修复手术治疗，现作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2014年3月—2016年3月进入我院骨科接受治疗的踝关节骨折伴三角韧带损伤患者64例，所有患者均经我院检查室MRI检查见踝关节内侧水肿，三角形韧带解剖结构存在连续性缺失，以及其他影像学检查并结合患者临床症状确诊。将患者随机分为观察组与对照组，对照组32例，其中男性患者20例，女性患者12例；年龄26～72岁，平均（45.31±1.14）岁；5例运动伤，7例交通事故，13例坠落伤，7例自行扭伤；Lauger-Hansen分型：10例旋前外旋，旋后外旋、旋前外展各11例；受伤至手术时间3～15 d，平均（7.03±1.24）d；21例Danis-Weber分型B型，11例C型。观察组32例，其中男性患者22例，女性患者10例；年龄24～71岁，平均（45.22±1.17）岁；4例运动伤，8例交通事故，12例坠落伤，8例自行扭伤；Lauger-Hansen分型：12例旋前外旋，旋后外旋、旋前外展各10例；受伤至手术时间3～14 d，平均（6.92±1.53）d；23例Danis-Weber分型B型，9例C型。两组性别、年龄、致伤原因、Danis-Weber及Danis-Weber分型差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均签署知情同意书表示自愿参与本次研究，研究方案经我院伦理委员会批准并在其监督下实施；排除踝关节骨折为开放性损伤、合并有骨质疏松及骨肿瘤等内踝骨病、伴严重心肝肾等器质性疾病、有踝关节功能不良史、合并其他部位骨折或损伤、依从性差无法配合本研究者。

1.2 方法

给予所有患者硬膜外麻醉方式，常规消毒铺巾后以气囊对患者进行止血处理，对两组患者踝关节骨折作切开复位内固定手术：（1）内踝关节骨折：若患者骨折部位有肿胀，则先将其患肢抬高以促使肿胀消退；若骨折部位有擦伤或水泡，则以注射器将水泡抽瘪，待擦伤完全愈合、水泡干瘪且表皮脱落后方可进行手术。麻醉成功后取患者仰卧位，并将其患肢外旋，或令患者侧卧于患侧，用软枕垫于其两膝间以将双足分开，使上侧内踝向上；沿内踝前外侧作长4～5 cm弧形切口，下行向后绕过内踝远端，切开皮下组织并将皮瓣向后翻开，以尽可能显露骨折，注意将皮下组织切开时切勿损伤到大隐静脉及隐神经，分离内踝后侧时注意不要伤及胫后肌及其腱鞘。复位前先以巾钳将骨折块夹住并稍加牵引，便于关节腔显露，将腔内血肿与碎骨屑清除后仔细探查三角韧带断端处是否有软组织嵌入，若有则将其分离后取出；复位时牵引由助手持续进行，术者以巾钳纵向夹住骨折两端以利于复位。针对较大骨折，则用螺钉固定，小骨折块可以克氏针进行内固定：在骨折块中心先钻一个孔，再与胫骨纵轴呈45°角斜向对侧钻孔将螺钉或克氏针拧入。（2）外踝关节骨折：若患者合并下胫腓联合损伤，则沿腓骨下段前缘绕过外踝下端作与骨折高低相适应的弧形切口，注意避开腓骨肌腱及其腱鞘；将骨折块显露后按内踝骨折手术步骤进行复位，采用1或2枚皮质骨螺钉穿3层骨皮质固定，螺钉直径为3.5～5.0 cm，应根据术前X线检查结果进行选择。（3）后踝关节骨折：取患者俯卧位，用沙袋垫于其小腿前，以便患者术中活动踝关节；根据骨折块的位置作长在6～8 cm跟腱内或外侧切口，牵拉跟腱向一侧后将腓骨肌与屈长肌间的脂肪组织切开，向两侧拉开肌肉即可显露胫、距骨的后面，术者以巾钳将骨折块复位再于骨折块的后面施加适当压力，以两折面接触更紧密，再用螺钉内固定，针对较大后踝骨折块，则给予2枚螺钉加强固定。给予观察组三角韧带修复：若患者三角韧带损伤为从内踝尖部与距骨内侧面撕脱，则分别从其内踝与距骨内侧钻骨隧道，然后将踝关节稍作向内翻位，以不可吸收线将断端缝合后经骨孔传出，再打结固定；若患者体部断裂，则直接给予断端缝合修复，于三角韧带浅层直接缝合。完成修复后再次行外翻应力试验，距骨外翻倾斜试验与前抽屉试验，同时行X线片透视，以观察踝穴内侧间隙。韧带修复后逐层关闭切口并包扎。对照组行切开复位内固定术后未行三角韧带修复。术后给予两组患者短腿石膏托或相关支具将踝关节固定于稍前内翻中立位，并指导患者主动性活动足趾；术后4周将外固定去除并逐渐行踝关节功能训练，12～18个月后将所有内固定取出。

1.3 观察指标及判定标准

对两组手术结束后踝关节功能的恢复情况疼痛程度进行观察，对比两组切口的愈合情况及并发症的发生情况，其中踝关节功能以美国骨科足踝外科协会（AOFAS）踝与后足功能评分进行评定，主要从疼痛（40分）、功能（50分）、对线（10分）3方面观察评价，满分为100分，得分越高表明踝关节功能越好[3-4]。由专人将相关条目内容向患者作解释说明后于术后6、12、18、24个月由患者进行自测。

1.4 统计学方法

本次研究所得数据的分析处理均采用SPSS 20.0统计学软件进行，计数资料采用（%）表示，采用χ2检验；计量资料采用表示，采用t检验。P＜0.05，则说明组间差异存在统计学意义。

2 结果

两组患者术后切口愈合时间及术后6、12个月踝关节AOFAS评分差异均无统计学意义（P＞0.05），两组患者术后随访均无内固定松动、再骨折等并发症发生；术后18、24个月观察组踝关节AOFAS评分均较对照组高，且P＜0.05，两组数据差异存在统计学意义。详情如表1。

3 讨论

单纯三角韧带损伤在临床中极其少见，患者多因直接或间接暴力造成腓骨骨折、下胫腓联合分离及后踝骨折等损伤而导致三角韧带损伤，踝关节骨折患者临床表现主要有骨折部位肿胀、压痛等，当伴有三角韧带损伤时患者踝关节内侧可出现肿胀、皮下淤血及局部压痛等，骨折线为横断或粉碎型[5-6]；部分患者出现两小腿在同一平面折断，其皮肤虽未破，但已造成严重挫伤，对踝关节活动度产生不良影响[7]。相关研究[8-9]表明，三角韧带主要由浅层及深层组成，浅层主要包括胫矩韧带、胫周韧带等，对维持踝关节及距骨的稳定、防止踝关节出现外旋或外翻现象具有关键作用；深层韧带由前、后胫矩韧带组成，可有效维持踝关节的动态稳定性，同时对防止距骨外侧移位具有重要作用。由于三角韧带具有较为复杂的解剖结构，临床中对是否应作修复手术存在较大争议，部分学者[10]认为踝关节具有较好复位及愈合情况，三角韧带可通过瘢痕组织自行修复，因而不需要行修复手术。随着医学研究的不断进步，越来越多临床资料表明三角韧带损伤后尤其是发生了断裂以后残端可卷入踝穴，引起胫神经及胫后肌与血管移位，易嵌入三角韧带的断端处；三角韧带在瘢痕组织下修复后张力强度较差，容易发生松弛，若未给予相关修复，极易造成患者行走不稳、踝关节内侧疼痛等症，严重者可出现后足外翻等畸形，因此给予手术修复极其有必要。本次研究给予观察组三角韧带修复，虽然患者早期AOFAS评分与未进行修复的对照组相差不大，但随着随访时间的延长，对照组在踝关节稳定、疼痛及运动能力等方面评分均低于观察组（P＜0.05），原因可能为术后早期患者尚未恢复正常活动，瘢痕组织愈合的三焦韧带虽松弛但仍可维持关节的稳定，但随着患者逐渐恢复正常的关节活动，长期劳损加速了三角韧带的松弛，对距骨外旋、外翻的限制力不断减弱，从而增大踝关节外旋的范围，造成患者关节稳定性与运动功能减弱，正常的生理功能受限。修复后的三角韧带断端与韧带直接相连，加快了韧带原有抗张力强度恢复，从而对踝关节稳定进行了重建，有利于踝关节正常生物力学环境及功能得以恢复。

表1 两组术后切口愈合时间及AOFAS评分对比

表1 两组术后切口愈合时间及AOFAS评分对比

组别 例数（n） 切口愈合时间（周）术后6个月（分） 术后12个月（分）术后18个月（分）术后24个月（分）观察组 32 15.34±1.43 95.56±4.27 94.13±4.33 93.16±4.67 93.68±5.28对照组 32 15.68±1.47 93.63±5.73 90.26±6.52 83.46±8.72 81.43±9.46 t值 - 0.39 0.73 1.43 3.21 3.61 P值 - 0.14 0.09 0.07 0.006 0.005

综上所述，踝关节骨折伴三角韧带损伤患者采用切开复位内固定术治疗骨折同时对损伤三角韧带进行修复，可促使患者踝关节内侧稳定结构尽快恢复。