距骨全脱位治疗的研究进展

王学斌，余 霄，张迪峰，庞清江

距骨是组成踝关节及足部的重要结构，对正常行走和步态的维持起重要作用。距骨表面2/3以上被软骨覆盖，血供较差，脱位后如不及时进行合理、有效的治疗，则晚期易发生缺血性坏死、关节炎及术后感染等严重并发症，影响临床疗效[1-2]。距骨全脱位临床上少见，其治疗目前仍是足踝外科医生面临的难题。本文对距骨全脱位的损伤机制、修复治疗及并发症等方面的研究进展进行综述。

1 距骨全脱位的致伤机制

踝关节由胫腓骨下段和跗骨共同构成。距骨是跗骨的一部分，其所形成的3个关节为胫距骨关节、距舟关节和距下关节，参与踝关节的伸屈、外展、内外翻、外旋、内旋等活动。距骨周围韧带的作用是维持距骨在踝穴中的稳定性。研究表明，三角韧带的存在可防止距骨发生后、外侧及外翻移位[3-4]；生物力学实验研究则发现，距腓韧带损伤会导致距骨前外半脱位[5]；戴海飞等[6]采用有限元法分析距骨周围韧带损伤，发现内旋作用力下跟腓韧带损伤后，距骨各关节面的等效应力及位移较大，提示跟腓韧带在防止距骨脱位中起重要作用。

距骨的完全脱位需在巨大暴力作用下才会发生，在任何方向上，距骨都可能发生全脱位，每一种脱位都伴有明显的畸形。向后全脱位时常伴有距骨颈骨折；向前外完全脱出踝穴通常是由于足处于跖屈内翻位或距舟韧带断裂，身体重力作用下足继续承受跖屈内翻应力的作用，距骨受跟骨挤压，距跟后韧带、距跟内侧韧带相继断裂[7]；其余方向的距骨全脱位临床少见。

2 距骨全脱位的治疗策略

2.1 治疗时机和原则

闭合性距骨全脱位的治疗关键在于早期诊断，及时复位，尽可能避免破坏距骨周围血供。开放性距骨全脱位的首要治疗目的是避免感染和闭合伤口。对于规范保守治疗3～6个月无效、开放性脱位及闭合手法复位失败者，应及时手术切开复位，以免发生皮肤坏死等并发症。但在手术方式的选择上，业界仍存在较大争议[8-9]。

2.2 非手术治疗

对于未合并骨折的单纯性距骨全脱位，闭合复位、限制活动、佩戴支具、牵引等保守治疗有一定效果[7]。手术创伤对距骨血运影响较大，对于高龄、全身状况差、不适合急诊手术的距骨全脱位患者，距骨手法复位石膏固定不失为一个较好的治疗选择[10-11]。

然而，伴有骨折的距骨完全脱位通常发生于足踝部最大内翻位时，距骨从其垂直轴心上旋转90°，致使距骨头指向内侧，并可沿其长轴再旋转90°，使其下关节指向后侧，导致距骨体处于外踝之前、距骨颈在内侧，而与跟骨相接触的关节面指向后侧、与胫骨相接触的关节面位于皮下，手法复位较为困难。

Rhanim等[10]提出一种与Mitchell复位[12]相似的方法，助手将患肢膝关节以合适的角度屈曲以维持小腿的稳定性，握住足跟和前脚进行牵引，然后用两个拇指直接按压突出的部位，同时在前后平面上向外侧旋转距骨90°，复位效果良好。国内张金东等[11]介绍一种手法复位联合小夹板内翻背伸位固定距骨脱位的方法，利用逆损伤机制，以旋转加翻转手法纠正旋转畸形和距骨脱位，复位成功后缓慢被动活动踝关节背伸跖屈后联合内外侧超踝内翻小夹板适度捆绑，复位效果满意。

2.3 手术治疗

2.3.1 术前准备 对于开放性距骨全脱位的治疗，应及时彻底清创，清创时间控制在伤后4～6 h之内；对严重污染或损伤时间过长的伤口，应大量使用非肠道抗生素冲洗伤口，充分引流后延期闭合伤口[13-14]。当闭合复位困难时，应避免反复的应力牵拉，即刻行切开复位。

2.3.2 切开复位内固定术 开放性脱位及闭合复位失败的患者需行切开复位内固定。顾航宇等[15]对12例开放性距骨全脱位手术患者进行平均35.6个月的随访研究，结果显示，一期切开复位钢针固定是治疗开放性距骨全脱位的有效手段，临床效果满意；Lee等[16]应用3枚斯式钉治疗距骨全脱位，也取得较好疗效；Turhan等[2]提出保留胫后肌腱的方法，可防止内固定手术后肌腱的痉挛回缩，一旦发生固定后肌腱移位断裂，还可联合应用外固定，以获得足够的固定强度。

2.3.3 距骨切除术 通常作为一期内固定失败后的补救措施。对于污染严重、感染不可避免、无法行内固定手术的病例，只能一期切除距骨[17]。而对于没有污染的创面损伤，多数学者认为，保留距骨有利于恢复后足的正常解剖形态及功能，防止肢体短缩，为二期关节融合手术提供骨量[18-19]；而切除距骨不但影响后足功能，而且不利于二期重建手术的实施[20]。

2.3.4 关节融合术 该术式主要适用于陈旧性距骨完全脱位伴有距骨滑车面缺损或跟距骨塌陷者，是提供关节稳定、解除疼痛、纠正畸形的有效手段。距骨完全脱位后如有发展为骨关节炎及坏死的趋势，有学者建议行全关节融合[21]。

融合失败病例亦见诸报道，Hiraizumi等[22]报告1例因距骨切除后胫跟假关节疼痛而再次行胫跟融合的患者，术后下肢短缩4 cm，但无行走障碍；Gulan等[23]报告1例开放性距骨全脱位伴距骨丢失（未骨折）病例，外固定联合关节融合手术后26个月，患者踝关节疼痛肿胀不能活动，考虑关节融合失败，后行二次关节融合，手术失败的原因是胫骨与跟骨表面软组织清除不完全。Montoli等[24]、Jaffe等[25]报道数例胫跟融合失败病例，认为彻底控制感染、彻底去除关节软骨、经跟骨逆行髓内钉坚强固定可提高融合率。

2.3.5 距骨植骨 距骨植骨可重建后足的正常解剖形态，有利于远期功能恢复。针对关节融合术后是否进行距骨植骨，目前尚未达成共识。有学者认为，采用关节融合并植骨能够有效恢复压缩关节面的高度，避免相邻关节的病理性负重，防止关节面应力增高，从而减少关节炎、距骨坏死等并发症[16]。亦有研究者提出不同看法，认为在胫跟间植入异体骨或自体骨，虽然减小了融合后下肢短缩的程度，提高了融合率，但随着骨质吸收，短缩仍遗留，且增加了手术创伤和费用，因此不主张进行植骨[22,26-27]。Gulan等[23]则认为，是否植骨应在融合面清理后，根据骨质质量、缺损范围及融合面积大小等因素来决定。

2.3.6 距骨假体置换 对于距骨脱出后无法原位复位、骨量丢失过多而不适于行关节融合者，可采取距骨置换，不仅可以避免关节融合，而且保留了后足高度及关节功能。

有学者报告33例距骨体置换手术，10～36年的随访结果显示，该术式能获得满意的后足及踝关节功能，可用于治疗距骨坏死、严重骨折及肿瘤[28]。亦有研究应用基于健侧距骨复制图像设计的全定制距骨假体行置换手术，效果良好[29-31]。但距骨体假体置换术目前仅限于小样本临床研究或个案报道[21,32]，今后需大样本的循证医学分析来证实其有效性和实用性；而术后感染、假体松动等并发症问题也不容忽视[33]。

3 并发症的预防和治疗

3.1 缺血性坏死

缺血性骨坏死是保守治疗距骨全脱位的严重并发症之一。根据距骨的血管解剖特点，Prasarn等[34]对距骨缺血性坏死、骨折、脱位及相关软组织损伤的风险进行评价，发现距骨头和颈区域血运最为丰富，而距骨的前侧和外侧较为薄弱，也易发生缺血性坏死。但是，距骨全脱位后供应距骨血液循环的骨膜血管网可能并未完全撕脱断裂，因此及时复位并加强固定，有望尽早恢复局部解剖形态，减少组织压迫水肿，解除血管痉挛，最大可能地改善距骨血供，降低距骨缺血性坏死的发生。此外，手术入路的选择非常重要，通常采用踝部前外侧横向切口，这一入路可减轻软组织剥离，对距骨血供影响较小[35]。

至于缺血性坏死的治疗方法，Smith等[36]报道119例距骨全脱位患者中27例出现距骨坏死后塌陷，处理的方法是切除坏死骨，行缺损骨移植或根据关节损伤情况行胫距关节或距下关节融合。Tanaka等[37]基于30例新鲜足标本的解剖学研究，采用带蒂跟骨瓣移植治疗27例距骨坏死，效果良好；Fleming、Hurley[38]应用外固定支架胫跟关节融合术治疗1例跟骨坏死，患者获得稳定的骨性愈合。

3.2 创伤性关节炎

导致创伤性关节炎的原因主要有骨软骨骨折、后期距骨坏死塌陷、骨折畸形愈合等，以距下关节多见[39]。为避免创伤性关节炎的发生，一期切除距骨行关节融合术的做法已不常用。目前采取的主要措施包括彻底清创、复位、外固定等，明显降低了距骨脱位术后创伤性关节炎的发生率。对于严重疼痛影响功能的创伤性关节炎患者，建议采取关节融合术治疗[40]。

3.3 感染

感染是距骨全脱位、尤其是开放性损伤患者最为严重的术后并发症。血运差、损伤重均可导致距骨及周围软组织结构抗感染能力下降。局部皮瓣转移可改善距骨周围血运，增强抗感染能力，还可直接封闭因皮肤软组织坏死造成的创面[19]。对于已感染者，建议采用有效抗生素置管冲洗，抗感染效果肯定，但对距骨血运重建的影响目前尚无法明确。

4 小结

由于距骨解剖结构特殊，无独立血供，因此处理起来颇为棘手。闭合复位等保守治疗有一定效果；手术治疗主要包括切开复位内固定术、距骨切除术、踝关节融合术、距骨植骨、距骨假体置换等；缺血性坏死、感染和创伤性关节炎可在距骨全脱位病程中相继或同时发生，提高对距骨全脱位的认识，充分冲洗创面，恰当的解剖复位操作，准确选择固定方式，及时进行功能康复锻炼，是降低并发症发生率的有效措施。

目前3D打印技术的兴起，有利于术者制订更详细的手术计划，使手术更加精准[41]。而伴随着材料和制造技术等领域的飞速发展，研发出生物相容性更佳、耐用性更强的距骨假体，是未来距骨全脱位治疗的发展方向之一。