医院医保骗保行为监管对策探究

沈伟彬 文光慧

作者单位：天津医科大学第二医院医保办，天津 300211

随着国家医疗制度改革的不断深入[1]，医保基金规模也不断扩大，但是保险欺诈与保险业相伴而生[2]，近年来各地骗保事件屡见不鲜[3]。医保基金作为物质基础和财力保证，在整个医疗保障事业建设中发挥着非常重要的作用，如果医保基金被挪用、骗取，将损害群众对医保体系的信心，扰乱国民经济的稳定和发展[4]，社会危害极大[5]，因此，完善对医保基金的监管，严防欺诈骗保行为[6]，有着非常重要的现实意义。本市三级医院结合天津市卫计委开展的改善医疗服务质量、提升患者就医感受的百日行动，分析倒药骗保的现状、原因，提出相应的对策措施，加强对医保基金的监管。

1 天津市卫计委百日行动概述

2018年2月24日，天津市卫计委在全市启动开展改善医疗服务质量、提升患者就医感受的百日行动，具体服务举措包括：（1）强化科室设置，简化诊疗流程；（2）拓展智慧门诊，方便患者就医；（3）整合相关职能，实行便捷服务；（4）急诊分级管理，确保及时救治；（5）强化用药监管，保障药品供应；（6）加强投诉管理，接受社会监督；（7）规范医疗行为，打击骗保倒药；（8）提高服务意识，优化导诊服务；（9）保护患者隐私，改善就医环境；（10）完善便民服务，提升服务水平。针对群众反映的就医服务热点和难点问题，聚焦患者最急、最忧、最想的问题，集中采取综合措施，提升综合服务能力，切实增强人民群众就诊获得感。

在“规范医疗行为，打击骗保倒药”一项，卫计委要求医院规范医疗行为，强化合理检查、合理治疗、合理用药，严禁医药、器械和材料等生产经营企业的营销人员进入医疗机构诊疗区域（确因工作需要，需经医疗机构批准）。严控各种骗保行为，强化医疗机构和医务人员自律管理，配合相关部门严厉打击倒药等违法行为。

2 患者倒药骗保的存在现状

经分析，目前本市三级医院门诊和住院存在一些倒药骗保的问题。

2.1 门诊患者倒药骗保的存在现状

2.1.1 患者非实名制就医 患者就诊时没有使用自己的医保卡或者身份证，其中一部分是代替家属取药，以及盗刷别人医保卡就医的，医生也没有严格做好自查工作，在接诊时没有对持医保卡的就医人员进行身份核对识别，也没有对代办人身份信息进行验证。

2.1.2 医生工作站非实名制使用 出诊医生与登录医生工作站存在不符的情况，甚至出现个别医务人员冒用医生工作站的情形。

2.1.3 不合理诊疗和不合理收费 医生没有严格按照医保收费三目计费，医生没有实名使用工作站和UKey，患者门诊就医开药时，医生没有先使用Ukey系统查询患者前期的就医开药记录，甚至在此次就诊时开出上次未使用完的药品。

2.1.4 存在专门倒药骗保的人员 在门诊相关诊室、门诊西药房、中药房以及挂号处、医院门口周边等地方，出现专门为患者倒药骗保的人员，有些倒药分子相对隐蔽，有些倒药分子则明目张胆。

2.2 住院患者骗保的存在现状

2.2.1 患者非实名制就医和冒名住院骗保 患者就诊时使用亲属的医保卡，住院科室的医生也没有严格做好自查工作，未核实患者携带医保卡、身份证情况，没有核实是否为患者本人住院。

2.2.2 医生工作站非实名制使用 住院科室实习医生或者护士使用科室其他医生的工作站，出现与登录医生工作站不符的情况。

2.2.3 不合理诊疗和不合理收费 医生在给住院患者使用医保不支付项目时，有时没有让患者签写自费告知书留档。

2.2.4 患者存在分解住院 按照医保规定，患者两次住院时间间隔要超过7天，急危重患者出院后未超过7天需再入院时应从急诊收入院，其他特殊情况未满7天收入院时需要医生在入院证上写清收入院理由，但是有时医生没有任何理由直接让患者间隔不够7天就住院。

3 调查研究

在百日行动中，我们深入本市3家三级综合医院的门诊诊室和住院科室，针对医务人员和患者进行调查，一共发放1 000份问卷。

对于全部回收上来的调查问卷，我们运用百分比的统计学定量分析法进行分析，结果如表1。

4 打击倒药骗保的对策措施

针对现状存在的问题，和对患者的调查分析，提出相应的对策措施。

4.1 联合卫计委打击倒药骗保行为

卫计委采取明查暗访的方式进行突击检查，百日行动期间，检查组深入医院，以患者的身份对医院诊疗流程、服务环境等进行深入检查，详细询问患者的就医感受情况。医院的医务人员也检查患者是否本人就医，将患者最急、最忧的问题作为检查重点，以查促改，加强对倒药骗保行为的打击，营造风清气正的就医环境。

4.2 联合社保监督所打击倒药骗保行为

天津市社保监督所自成立以来，重拳打击各种骗保行为，取消一些违规骗保医院的医保资格，为维护医保基金安全发挥很大的作用。在百日行动中，医院完善监督举报制度[7]，加强内部监控，在门急诊大厅、诊区、病区、药房等重要点位加装监控设施设备，明确责任部门和人员，及时发现和掌握涉嫌违法违规线索，触及刑律的，移交司法机关依法查办[8]。

表1 医务人员和患者对打击倒药骗保的感受度（%）

4.3 制定医务人员共同打击倒药骗保的承诺书

为深入推进百日行动的工作开展，强化医务人员职业道德，严厉整治行业不正之风和损害社会利益的行为，针对欺诈骗保问题，强化医疗机构和医务人员自律管理，配合相关部门严厉打击倒药等违法行为的具体要求，遂制定医务人员承诺书，明确医务人员责任。

4.4 严格患者实名制就医管理

医务人员要对持医保卡的就医人员进行身份核对识别，严格人、卡一致性审验，落实实名制就医制度。特殊情况由他人代为取药的，要对代办人身份信息进行验证，代办人应出示患者街道或单位出示的患者本人因身体原因不能亲自就医的相关证明。

4.5 严格医务人员诊疗行为管理

从规范医务人员的诊疗行为入手。医务人员应根据患者病情严格执行各项诊疗规范和操作规程，跟踪医生使用工作站情况，查找医生是否合规实名电子密钥（UKey），是否按照医保信息平台的管理要求核实患者的身份以及用药合规情况，对违规的医生进行严肃警告和相应的处罚。严禁医务人员开具虚假证明、伪造或变造就诊记录、挂床住院、套用医保备案医师名义申报医药费用等行为，严禁患者分解住院、冒名就医行为，严禁“挂床住院”骗取医保基金[9]。

4.6 医院医保等部门加强监督检查

针对本市三级医院在诊疗环节中的倒药骗保问题，医院医保办等管理部门有针对性地开展排查，实地调研药商、医生、患者、倒药分子等多渠道间的因素关系，特别针对医院门诊诊疗区域的就医行为进行严格排查，对疑似存在参与患者或药商等合谋违规骗保问题的医务人员，工作组及时向医院领导汇报，对事实清楚的当事人按照市社保违规骗保的管理规定以及医院管理的相关规定进行处置同时，建议将医疗保险诚信状况纳入个人信用记录[10]。

4.7 跟踪倒药骗保的重点问题

跟踪问题集中的门诊诊室、挂号收费窗口、门诊药房、医院门口周边方位等存在倒药骗保的可疑之处，摸清问题根源，并提出医院的防范措施。

4.8 宣传警示

大力开展百日行动的宣传工作，在门诊窗口、诊室等显著位置用电子屏幕对各项就医服务措施进行广泛宣传，张贴医保警示宣传画，对倒药骗保行为形成强力震慑。通过宣传警示，让医生从思想上认清维护医保基金安全的重要性，有效遏制药品回扣[11]，医生在诊疗时有责任引导患者坚决执行医保相关规定，杜绝患者的违规行为。

5 打击倒药骗保的成效

通过开展百日行动，精准查找存在的问题，制订相应的管理办法，进一步优化服务流程，提高医务人员的工作责任感，满足群众对就医服务的需求，使患者的就医获得感提升。

5.1 获得患者的点赞

通过百日行动，规范了医疗服务行为，打击各种骗保行为，增强人民群众对医疗卫生行业的获得感，医务人员的服务意识和服务水平也得到较大提升。

5.2 基本杜绝患者倒药骗保行为

通过百日行动，医院检查组深入调查，没有发现冒名住院的违规情况，门诊盗刷卡情况得到遏制，医院门口的倒药者销声匿迹。

5.3 强化医生的责任意识

医院及时对医生开展培训，改进了工作中的不足。医生出国、生病住院等长期不能在医院工作的情况下，由网络中心关闭该医生的医生工作站权限，至今未发现违规违法情况。

医保基金是生命线，打击倒药骗保永远在路上，我们坚持打击倒药骗保无禁区、全覆盖、零容忍，坚定不移地进行，最终实现不敢倒药骗保的目标、扎牢不能倒药骗保的笼子、构筑不想倒药骗保的堤坝，形成打击倒药骗保斗争的压倒性态势并巩固发展，维护基金安全[12]。