距骨全脱位的临床研究进展

高 旭 尹海磊(通讯作者) 卢建峰( 青岛大学医学院 ， 山东 青岛 6607 ； 中国人民解放军第40医院骨二科 )

距骨全脱位(Total Talus Dislocation；Missing Talus ；Total Talar Extrusion)是指距骨从胫距关节、距下关节及距舟关节中全部脱位，通常伴有距骨及距骨周围骨折，多数为开放性，不伴有距骨骨折的距骨全脱位称为单纯性距骨全脱位[1]。由于距骨解剖位置较深，周围有坚强的韧带附着，故距骨全脱位十分罕见，占脱位损伤中的0.06%，距骨损伤的2%[2]。查阅文献此类损伤报道较少，而且多数为个案报道，处理方案尚未达成共识，故本文就以距骨解剖学特性、脱位机制、治疗及并发症处理综述如下。

1 距骨的解剖学特性及脱位机制

1.1 距骨的解剖学特性： 距骨是人体的第2大跗骨，是胫距关节、距舟关节及距下关节的组成部分，位于后足深部，作为连接踝关节与足的中间枢纽，将身体的重量向跟部、足部内侧纵弓及足部外侧纵弓分散。距骨由距骨体、距骨颈及距骨头组成，大约60%的表面为关节面，解剖关系位于踝穴内，由胫骨远端，踝关节内外侧，跟骨及舟骨构成[3]。距骨的血供来源复杂，可分为骨外血供及骨内血供，骨外的血供来自足背动脉、胫后动脉 、腓动脉，骨内血供来自胫前动脉及跗骨窦动脉。Gelberman RH[4]和Mulfinger GL[5]认为距骨体的血供来自跗骨管动脉(胫后动脉分支)、三角支(胫后动脉分支)以及由胫前动脉和腓动脉穿支形成的跗骨窦动脉，距骨头的血供来自足背动脉和跗骨窦动脉的分支。跗骨窦动脉、跗骨管动脉和三角支是距骨最重要的血管来源，这与Miller[6]的实验结果有一致性，他的实验结果显示距骨的血供16. 9% 来自腓动脉，36. 2% 来自胫前动脉，47. 0%来自胫后动脉，而胫后动脉从近端到远端依次发出后结节支、三角支及跗骨管动脉，所以在距骨颈骨折损伤胫前动脉后，胫后动脉的分支三角支仍可以提供丰富的血供，避免发生距骨缺血性坏死，另外，邵云潮[7]指出三角支血供的保留在距骨骨折脱位中具有重要意义。

1.2 距骨全脱位的损伤机制：距骨是下肢唯一 一块无肌肉附着的骨头,周围有坚强的韧带支撑，通常需要高能量暴力导致脱位[2]。Leitner B[8]提出脱位机制是由于足过度旋前或者过度旋后导致，距骨脱位后常位于足内侧或足外侧，1度旋后损伤导致距下关节内侧脱位；2度旋后损伤导致距下关节内侧脱位以及踝关节半脱位；3度旋后损伤导致距骨外侧全脱位。1度旋前损伤会导致距下关节外侧脱位；2度旋前损伤会导致距下关节外侧脱位及踝关节半脱位；3度旋前损伤会导致距骨内侧全脱位。还有学者认为足在过度跖屈的情况下，过度内翻或者过度外翻会导致距骨全脱位[9]，这和Leitner B的观点并不冲突。脱位的发生需要足在受伤时位于特定的位置，而且更需要某种高负荷创伤，如高处跌落、机动车事故等。

2 距骨全脱位的临床治疗

2.1 闭合性距骨全脱位的治疗：闭合性距骨全脱位的治疗方案较多，目前尚未达成共识，主要包括闭合复位、切开复位、距骨切除及关节融合术[2]。K.C. Xarchas等[9]报道患者2例闭合性距骨全脱位均采用闭合复位，术后石膏托固定6周，随访3年无距骨缺血坏死征象，踝关节及距下关节运动度超过90%，无关节退行性变。他们认为此类损伤应当首选闭合复位，如果闭合复位失败则切开复位，复位时要注重对距骨周围残余血管的保护，距骨切除可以作为补救方案。Rhanim A等[10]同样利用闭合复位治疗患者1例，随访结果满意。另外Nanjayan SK[11]和Ibrahimi AE[12]利用手法复位治疗闭合性距骨全脱位得出结论：闭合复位可以有效避免对距骨周围残余血管的破坏，可以降低距骨缺血坏死的发生率。然而Ritsema[13]认为第一时间切开复位是佳选择，但是此类报道较少。以往研究认为距骨全脱位致距骨坏死的发生率较高，所以Detenbeck和klelly[14]均主张距骨切除加胫跟关节融合术作为早期治疗方式，此方法虽能有效避免距骨缺血坏死，但是会导致足跟宽度增加及足部短缩，故现已少用。闭合性距骨全脱位需要急诊手术，应当第一时间闭合复位，若复位失败需立即切开复位。距骨切除缩短下肢长度，改变了足的正常解剖关系，应作为前2种方法失败后的补救方案。

2.2 开放性距骨全脱位的治疗：开放性距骨全脱位相对闭合性脱位较常见，距骨脱位后通常伴有部分韧带及组织附着，完全脱出游离不伴有任何组织附着十分少见，此类损伤文献称为距骨缺失[15]，预后较差。处理开放性距骨全脱位专家意见不一，是否保留距骨目前尚未达成共识。以往研究表明，距骨复位后导致感染与缺血性坏死的发生率较高[3]，应当禁止保留距骨。但近年Karampinas[16]等报道开放性全脱位患者9例，通过反复清创后，利用克氏针将距骨复位固定，术后随访21.2个月，感染1例，距骨坏死1例，距下关节炎2例，未出现感染等并发症6例。 Karampinas认为通过反复清创，感染与坏死有可能避免。另外Mnif H[15]和Fleming J[17]分别报道距骨缺失的患者，通过保留距骨获得满意疗效。但是当距骨严重破坏或污染时，应当放弃保留距骨。Rzesacz等[18]采用自体松质骨代替距骨，进行关节融合术，虽然融合成功，但是无法避免患肢的短缩，Jennings[19]提出采用大量同种异体骨移植可以避免短缩。也有人提出在跟骨后关节突与胫骨远端中间建造一个功能性假关节，替代关节融合手术[20]。综上所述，开放性距骨全脱位治疗方案较多，保留距骨可以避免患肢短缩，恢复正常解剖关系，如果距骨破坏坏污染严重，应当放弃保留距骨。关节融合术可以作为最后的补救方案。

3 距骨全脱位的并发症及处理：距骨全脱位的并发症分为早期、晚期并发症，早期并发证主要是感染，晚期并发症包括距骨缺血性坏死、周围组织皮肤坏死、创伤后关节炎及关节僵硬等[21，22]。感染及缺血性坏死最常见[23]。

3.1 距骨缺血性坏死：由于距骨周围没有肌肉连接，大约有60%关节面覆盖，血供主要通过非关节面上的软组织及韧带与距骨之间的连接供应，故软组织的完整性与缺血性坏死的发生紧密相关。Palomo等[1]在1例开放性距骨全脱位的患者中检查发现，距骨脱位后周围仅剩3mm薄的残余组织附着，由跗舟骨向距骨颈延伸，对该患者实施清创及距骨复位，随访观察未发生距骨缺血坏死。他们认为未发生坏死的原因可能是血管从距骨颈的下表面进入距骨，在距骨骨内形成大量的动脉吻合供应距骨体，而这些血管存在于3mm薄的残存组织。同时Hiraizumi等[24]表明如果脱位的距骨没有软组织附着，发生缺血坏死的风险会非常高。距骨缺血性坏死的处理通常选择距骨切除或关节融合术[14]，Ritsema GH[13]提出让患者避免负重直至坏死骨爬行代替，可以保留距骨。另外鸥乙利[25]综述了一些治疗方案，如钻孔减压术、带蒂骨瓣移植术、关节置换术等。

3.2 感染：由于导致感染的因素较多，故此类并发证预估较难。Marsh等[26]对8例距骨全脱位患者预后随访，感染率高达38%, Karampinas等[16]报道9例患者，感染率达22%，Smith等[27]报道的感染率较低，27例病人中仅有1例发生感染，感染率4%。感染多见于开放性损伤，清除病灶，反复清创、大剂量抗生素应用及伤口2期处理可以降低发生感染的风险率[25]。

3.3 周围组织皮肤坏死：组织皮肤坏死相对少见，多发生于闭合性损伤，脱位的距骨压迫或者直接损伤皮肤周围血管，导致周围组织皮肤坏死，也可以由手术创伤、感染引起。坏死的皮肤及组织应及时清除，伤口缺损处可以皮瓣移植治疗。虽然此类并发证尚未有文献报道，但是组织坏死会增加手术难度，有可能影响患者预后功能，故第一时间复位距骨，解除周围软组织的压迫，对预防组织皮肤坏死十分重要。

3.4 创伤性关节炎：创伤性关节炎通常是由于距骨塌陷或者X线第一时间未能发现的距骨软骨骨折，利用CT扫描可以早期发现软骨骨折，并且三维重建成像显示距骨脱位更加直观，有助于病情评估[28]。

4 小结： 距骨全脱位发生率低，闭合性损伤应首选急诊手法复位，若复位失败则行切开复位。开放性损伤中应尽量保留距骨，关节融合术可以作为最后的选择。距骨全脱位并发症较多，选择合理的治疗方案对降低并发症发生率尤为重要。此类损伤以个案报道较多，故临床上需要更多的研究与探索。