三踝骨折采用后踝一内踝切开复位内固定术的临床分析

朱玉辉等

doi：10.3969，j.issn.1007-614x.2017.20.36

摘要 目的：分析三踝骨折采用后踝-内踝切开复位内固定术的临床效果。方法：收治三踝骨折患者104例，均分为两组。对照组以外踝-后踝-内踝复位固定序列实施手术，研究组以后踝-内踝复位固定序列实施手术，对比两组术中后踝复位次数，骨折愈合时间，术后3周、6周、12周、24周、48周的踝关节功能评分。结果：研究组后踝复位次数及骨折愈合时间显著少于对照组（P<0.05）。术后12周及24周研究组AOFAS评分显著优于对照组（P<0.05）。结论：三踝骨折采用后踝-内踝切开复位内固定术可显著减少术中复位次数，加速骨折愈合及踝关节功能的恢复。

关键词 三踝骨折；后踝-内踝；复位顺序

当前，随着我国国民经济的不断发展，建筑业与交通运输业也相应地发展壮大，这使得这两个产业相关的事故发生率相应升高，三踝骨折就是最为常见的事故之一。一般来说，踝关节骨折多合并有韧带损伤，因而患者骨折后其踝关节的稳定性会受到非常显著的影响。踝关节骨折手术核心要点就是力争解剖复位，同时使患者踝关节功能尽可能恢复。我院近年来开展了三踝骨折的外科術式研究，以后踝-内踝切开复位内固定术为患者进行治疗，效果显著，现报告如下。

资料与方法

2013年3月-2016年2月收治三踝骨折患者104例，男65例，女39例；年龄19～67岁，平均（36.4±11.3）岁；其中右踝骨折72例，左踝骨折32例；按照致伤因素划分，交通事故伤65例、系高处坠落伤26例、重物砸伤8例、扭伤5例。全部患者均实施x线检查确诊，同时排除严重骨质疏松、既往踝骨骨折史、陈旧性骨折、严重粉碎性骨折、骨肿瘤、严重贫血等不适合纳入研究的情况。将所有患者随机分入研究组和对照组，每组52例。两组性别、年龄、骨折患肢、致伤因素等对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

方法：①对照组：本组以外踝-后踝-内踝复位固定序列实施手术。患者实施腰硬联合麻醉，麻醉生效后摆置为侧卧位，在患肢大腿中段以电动气囊常规止血。首先经由腓骨后外侧入路做切口，将外踝骨折病灶暴露，在直视下妥善复位外踝并以螺钉固定；而后再暴露后踝骨折创口，直视下复位后以螺钉将其固定；最后暴露内踝及三角韧带，直视下复位，以加压螺钉固定。固定完成后对踝关节稳定性进行检查，对损伤韧带实施同期修补，必要时给予胫腓联合固定。最后以C臂机确认复位良好、稳固后即可留置引流，逐层缝合。②研究组：本组以后踝-内踝复位固定序列实施手术。患者实施腰硬联合麻醉，麻醉生效后摆置为侧卧位，在患肢大腿中段以电动气囊常规止血。首先经由腓骨后外侧入路做切口，同时保留其后踝、外踝骨折灶，而后同时对两处骨折实施直视下手法复位并螺钉固定；而后再暴露内踝，实施手法复位并螺钉固定。固定完成后对踝关节稳定性进行检查后，对损伤韧带实施同期修补，必要时给予胫腓联合固定。最后以C臂机确认复位良好、稳固后即可留置引流，逐层缝合。

观察指标：①后踝复位次数：对比两组术中后踝复位次数。②骨折愈合时间：随访1年，对比两组骨折愈合时间。③踝关节功能：随访1年，对比两组术后3周、6周、12周、24周、48周的踝关节功能评分（AOFAs）。

统计学方法：研究所得数据均通过统计学软件SPSS 19.0处理，计量资料以（x±s）表示，并运用f检验，计数资料以比率表示，并运用X²检验，P<0.05提示差异有统计学意义。

结果

两组后踝复位次数及骨折愈合时间分析：研究组后踝复位次数及骨折愈合时间显著少于对照组（P<0.05），见表1。

两组踝关节功能对比：两组术后3周、6周及48周AOFAS评分差异无统计学意义fP>0.05），术后12周及24周研究组AOFAS评分显著优于对照组（P<0.05），见表2。

讨论

在临床上，踝部骨折占所有骨折病种的4%左右，患者多为男性青壮年人群。由于踝关节的生理功能对人的正常生产生活具有决定性的影响，因而骨科医师在针对踝关节疾病，如脱位、骨折、韧带受损等进行临床干预时，必须极力追求解剖复位，否则一旦复位不良，踝穴就会逐渐缩窄或拓宽，导致生理结构变形，引发踝关节功能受损，患者多可长期处于踝关节失稳及疼痛状态，严重者可诱发远期的创伤性关节炎。因而，给予踝部骨折患者完善的内固定是患者获得良好预后的根本。

临床研究指出，对三踝骨折患者而言，复位固定次序不同，术中操作繁琐度及骨折愈合质量也有着明显的差异。这是因为，为三踝骨折患者实施骨折复位时，最难也是最重要的环节就是对后踝实施复位固定。在未牢固固定外踝和内踝之前，整体手术视野相对宽松，并且有足够施展手术的踝穴空间，后踝的整体暴露效果也十分清晰。但若首先将后踝妥善复位，一些患者的后踝由于被韧带牵拉产生了显著的拉力，加之有充裕的踝穴空间其复位极易位移或变形。因而，必须对后踝和外踝同时进行复位，先行对踝穴空间进行挤压，使踝穴宽度固定，且距骨体也趋于稳定，对外踝实施重建后能够对踝穴外侧壁实施精准标示，这样更有利于后续的内踝复位，从而使三踝复位均牢固、稳定。

本次研究中，研究组后踝复位次数及骨折愈合时间显著少于对照组，其术后12周及24周AOFAS评分显著优于对照组，说明三踝骨折采用后踝-内踝切开复位内固定术可显著减少术中复位次数，加速骨折愈合及踝关节功能的恢复，因而其临床应用价值显著。endprint