康复训练在四肢肌间血管畸形手术中的作用评价
2018-04-02,,,,,,
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(1 临沂市经济技术开发区人民医院肿瘤科,山东临沂276023;2 临沂市肿瘤医院头颈一科,山东临沂276001)
血管畸形常见于头面部[1-3],但当其发生于四肢时,多累及肌肉等深部组织,影响肢体功能[4-5]。手术[6]是治疗四肢肌间血管畸形有效的治疗手段,但术后易发生创面出血,患者和医师均不敢早期活动和康复锻炼,术后关节功能障碍发生率高。为减少术后关节障碍的发生,自2015年10月~2016年10月临沂市经济技术开发区人民医院和临沂市肿瘤医院收治147例四肢肌间血管畸形患者,其中74例患者进行早期、适度康复训练,现报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料自2015年10月~2016年10月临沂市经济技术开发区人民医院和临沂市肿瘤医院共收治四肢肌间血管畸形患者147例,男70例,女77例;年龄11岁~47岁,中位年龄36.5岁;上肢55例,下肢92例。治疗前均常规行MR检查明确病变范围,瘤体范围约5cm×4cm×3cm ~ 25cm×24cm×8cm,其中累及神经者45例,骨膜受累55例,关节滑膜受累者38例。
1.2手术方法肢体近端预先绑缚气压止血带,采用瘤体表面纵行切口,切开后在肌筋膜浅面游离皮瓣,切开筋膜后探查瘤体范围。在合适的气压止血带压力压迫下切除瘤体,应尽可能多地切除呈网格状成份的受累肌肉组织,保留肌腱组织和相对正常的肌肉,血栓样物和结石必须切除,神经鞘膜、关节滑膜和骨膜瘤体亦需要同时切除。止血带压迫时间上肢不超过1h,下肢不宜超过1.5h,松开止血带后创面缝扎止血。创腔放置负压引流管,弹性绷带加压包扎患肢。
1.3康复训练所有患者按随机对照的原则分为观察组和对照组,其中观察组74例,术后1周功能锻炼;对照组共73例,术后无康复训练干预。观察并记录两组患者术后日均出血量。术后系统康复训练,包括术后早期理疗、被动活动,拆线后的肌力负重锻炼及必要的器械训练。一般术后48h后即开始指导患者进行关节被动活动,活动应遵循循序渐进的原则,当患者感到不适后,动作稍回位并维持该位置,逐渐增加时间和角度。早期应用特定电磁波谱治疗仪理疗切口及周围,促进水肿和炎症消退。锻炼时注意引流管出血,当出现出血增加或颜色变鲜红时暂停或减少活动。由被动活动逐渐过渡到主动平动,及克服地心引力的主动肌肉收缩。拔除负压引流管和拆除缝线后,指导患者进行力量训练和关节畸形的拉伸锻炼。哑铃是常用的训练和拉伸器械,获取简单,使用方便,可完成大部分负重和拉伸动作,必要时结合器械锻炼。出院后每半个月门诊复查,评价和进一步指导患者的后续康复训练。
1.4疗效评价采用国际通用的4级分级标准对治疗效果进行评价:Ⅰ级(差)-瘤体缩小0~25%,Ⅱ级(中)-瘤体缩小26%~50%,Ⅲ级(好)-瘤体缩小51%~75%,Ⅳ级(优)-瘤体缩小76%~100%。
1.5关节功能评价对患者关节功能评价,分三度:关节功能正常者可自主活动关节,无跛行或关节屈伸受限;关节功能受限表现为关节屈伸受限,但可自主活动,被动活动亦不能达到正常;关节挛缩畸表现关节呈挛缩固定位,自主活动或被动运动均不能。
1.6统计学分析采用SPSS 18.0统计分析软件,有序分类资料的比较采用秩和检验,符合正态分布的计量资料的比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1临床疗效两组患者临床疗效无统计学差异,见表1。观察组术后日均负压引流出血量为(25.8±7.9)ml,对照组(27.0±8.3)ml,经t检验,两组负压引流出血量无统计学差异(t=0.798,P>0.05)。
表1 两组患者临床疗效比较(例)
注:经秩和检验,两组患者临床疗效无统计学差异(H=0.642,P>0.05)。
2.2关节功能评价术后随访1~2年,两组关节功能均得到改善,以观察组改善较为明显。经秩和检验,两组患者术前关节功能评价无统计学差异(H=0.431,P>0.05);患者术前和术后关节功能评价对比,观察组(H=4.702)和对照组(H=2.392)均有统计学差异(P均<0.05);两组患者术后关节功能评价有统计学差异(H=1.995,P<0.05)。见表2。
表2 两组患者术前、术后关节功能评价比较(例)
3 讨论
血管畸形是一种先天性脉管发育异常性疾病[1],随生长发育缓慢进展,无自行消退倾向[7]。可发生在身体各个部位,以颌面部为多见。发生于肢体的血管畸形常累及神经、肌肉、骨骼和关节滑膜,易引起功能障碍。此外部分病例瘤体内血流缓慢,常继发血栓形成,血栓反复机化常导致瘤体内长期慢性炎症,钙化后可形成静脉石[8-9]。以上病理过程反复进展可导致局部炎症加剧从而引起肢体疼痛,明显影响正常活动,因此肢体肌间血管畸形常需要积极治疗。目前肌间血管畸形仍无统一治疗方法,主要有药物注射硬化治疗、射频消融、激光、手术治疗等[10-14]。
四肢血管畸形多合并肌肉等深在病变,常合并不同程度的关节功能障碍,对非手术治疗反应较差[15-18],且部分病例病变弥漫,此时常需手术切除方能奏效[1]。本研究中147例两组病例,手术治疗后关节活动障碍均得到改善,也进一步用临床实践证实了这一观点。手术要求主刀医师具有丰富的经验,术前MR检查评估病变范围和术中有效止血是保证手术成功的重要因素[19]。术前MR检查需作为常规检查手段采用,瘤体在MR上表现为T1像等或高信号,T2像呈高信号,脂肪抑制像呈较高信号,其内可伴有低信号的流空血管或静脉石,MR检查可提供瘤体病变范围的有效信息,是手术方案制定的重要指导手段。为减少术中出血,手术需要在气压止血带压迫下进行。瘤体残余是术后出血的重要原因,因此术中应尽可能多地切除受累肌肉组织,血栓样物和结石必须切除,神经鞘膜、关节滑膜和骨膜瘤体亦需要同时切除,止血带松开止血带后创面充分缝扎止血,以上手段可有效减少术后出血。应保留肌腱组织和相对正常的肌肉,为术后功能锻炼和功能恢复创造条件。创腔放置负压引流管,弹性绷带加压包扎患肢。术后严密监测创腔引流量,观察肢体末端有无缺血或淤血表现,必要时打开加压包扎或急症手术止血。
广泛的四肢瘤体切除将不可避免地导致肌肉缺损,且由于临床医师畏惧术后进一步出血,常嘱咐患者绝对制动,关节功能锻炼较晚,导致术腔残余肌肉组织粘连和纤维化,邻近关节僵直,从而出现关节功能障碍[19]。关节挛缩畸形以足内翻畸形最为常见,术后粘连、瘢痕挛缩是肌间静脉畸形进一步加重关节畸形的一个重要因素。因此早期、适度功能锻炼就显得尤为必要。
临床医师多担心术后过早康复训练会增加出血的机率[20-22],但本研究认为止血彻底是预防术后出血的关键。术后48h以后患者已经度过出血危险期,此时负压引流尚未拔除,方便观察、记录出血量,此时开始锻炼可有效防止术后粘连。四肢肌肉血管畸形手术后,常伴有不同程度的肌肉缺损,残存肌肉的代偿性恢复显得尤为关键,应尽早进行力量训练。本研究观察组和对照组负压引流出血量无统计学差异,表明早期开始活动并不增加出血量,相反康复活动过晚反而会增加术后关节功能障碍的机率。
本组观察组共74例,均早期开始康复训练,研究结果显示两组患者术后关节功能评价有统计学差异。这提示早期系统的康复训练可有效避免术腔残余肌肉组织粘连和纤维化,避免邻近关节僵直,促进残存肌纤维的代偿性肥大,从而为后期的肌肉力量和关节功能恢复提供条件。
因此,手术是四肢肌间血管畸形治疗的重要手段,能够有效纠正术前合并的关节功能障碍,术后早期、系统康复并不增加急性出血风险,能有效预防关节挛缩畸形,进一步改善关节功能。手术切除病变后早期进行系统的康复训练是四肢血管畸形的重要治疗方法,临床上应予以推荐。
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