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后装联合腹腔镜下广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术治疗宫颈癌40例临床研究

2018-04-02

山东医学高等专科学校学报 2018年1期
关键词:后装广泛性盆腔

(临沂市肿瘤医院,山东临沂 276001)

宫颈癌是严重威胁女性健康的恶性肿瘤,在我国每年新发现的病例有13万,约占全球总数的1/5,其中每年死亡病例超过3万人[1]。近年来,宫颈癌的发病有年轻化趋势。后装治疗加体外照射是宫颈癌的经典治疗模式,根治性子宫切除及淋巴结清扫是国际妇产协会(FIGO)推荐的治疗早期宫颈癌的手术方式[2]。20世纪90年代后,腹腔镜手术开始应用于妇科恶性肿瘤。随着微创技术的快速发展,腹腔镜下广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术治疗宫颈癌以其创伤小,恢复快的微创优势逐渐被医生和患者推崇,并在各家大医院迅速兴起。但在局部肿瘤直径≥4cm、外生型的患者中,其手术时间、术中出血、器官损伤、术后复发方面仍不尽如意。随着宫颈癌腹腔镜手术的普及,近些年来,我院陆续收治了一批外院腹腔镜手术后3~6个月即出现阴道残端复发和盆腔转移的患者,这进一步证实了直接腹腔镜下广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术治疗Ⅰb2、Ⅱa2宫颈癌仍存在弊端与不足。我院是肿瘤专科医院,宫颈癌病人多、手术多,有良好后装放疗、腹腔镜手术设备和实际操作经验。我院自2011年1月开始对可行手术治疗的Ⅰb2、Ⅱa2宫颈癌患者,先给后装放疗1200~1800CGY,休息10~15d后再行腹腔镜下广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术,目前共完成治疗40例,取得了良好的效果。现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2011年1月至2014年5月间,我院收治的可行手术治疗的Ⅰb2、Ⅱa2(宫颈局部肿瘤均≥4cm3)宫颈癌共80例,经临床检查、组织学诊断及影像学诊断,按照国际妇产联盟(FIGO 2009)标准进行分期,确定无手术禁忌、无盆腔、腹主动脉旁淋巴结及远处转移的可行手术治疗患者,用双盲随机法分为研究组和对照组各40例,后装放疗后腹腔镜下手术的病例作为研究组。直接腹腔镜手术的病例作为对照组,两组手术方式相同,均为腹腔镜下广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术,6例患者行卵巢悬吊术。研究组40例,年龄28~63岁,平均45.4岁,鳞癌38例,腺癌2例,Ⅰb2 26例,Ⅱa214例,均为初治,完成后装及手术全部治疗过程为一完整病例。两组患者在年龄、妊娠次数、病理类型、肿瘤大小、临床分期、体质量指数(BMI)及术前合并症(高血压、糖尿病)等方面差异统计学无意义(P≥0.05)。

1.2治疗方法采用天津荣力电子有限公司生产的RL-HZJ18192铱源一体化后装机和德国公司生产WISAP/史托斯腹腔镜及其配套手术器械。

1.2.1研究组①第一步:后装治疗,操作步骤:用两管道阴道卵圆形施源器放置在肿瘤两侧的侧穹窿,纱布填塞阴道,模拟定位机下拍片,将影像输入后装治疗计划系统(TPS系统),根据病变进行优化设计,剂量最高点在肿瘤中心区,A点,5~6GY/1次/每周,共2~3次(总量12GY~18GY),(肿瘤直径≧5cm的3次(18GY)),后装治疗期间,每日阴道冲洗一次,后装治疗结束后休息10~15d行腹腔镜手术。②第二步:腹腔镜手术,步骤如下:气管插管全身麻醉成功后,取头低脚高截石位,置尿管,先脐孔上2cm处穿刺气腹针注入CO2形成人工气腹,10mm套管针穿刺进入腹腔,置入腹腔镜,在脐下20mm与腹直肌左侧外缘交汇处为第二穿刺孔、左、右相当于麦氏点处作为第3、4穿刺孔,2、3、4穿刺套管针均5mm,2、3、4穿刺孔的操作及举宫杯的放置过程均在腹腔镜视野下完成。③盆腔淋巴结清除术:先处理右侧。超声刀在近盆壁处切断子宫圆韧带,沿此向腰大肌头侧打开侧盆侧腹膜,暴露卵巢血管、输尿管后,高位电凝、切断卵巢血管,继续向上依次打开盆腔侧腹膜,逐渐暴露髂总、髂外,髂内血管,打开血管鞘用超声刀整块切除髂总,髂外,股深,闭孔、髂内等各个部位的淋巴脂肪组织。同法处理左侧。保留卵巢者保留一侧卵巢血管。④广泛性子宫切除术:举宫杯将子宫举起,打开膀胱子宫腹膜反折,下推膀胱至阴道上1/3,暴露两侧阴道旁间隙,打开两侧阔韧带后页,将输尿管从侧腹膜中游离,沿髂内动脉找到子宫动脉,将其电凝切断,提起子宫动脉远断端,向子宫侧提起,逐渐将输尿管从子宫动脉下分离并打开输尿管隧道,此时输尿管已从膀胱宫颈韧带中解剖出来,同法处理对侧。用超声刀打开子宫直肠腹膜反折,将直肠上段推离阴道,显露子宫骶韧带及两侧直肠侧窝,近骶骨处分别切断两侧骶韧带。将输尿管外拉,显露子宫主韧带,近盆壁处电凝、切断。同法处理对侧。此时,子宫及阴道上段游离,阴道中上1/3电钩切断,切除的子宫及双附件及盆腔各组淋巴结分别放入取物袋,经阴道取出,蒸馏水冲洗盆腔,检查手术切缘无出血及损伤,缝合阴道残端,盆腔内放置引流管经阴道引出。⑤卵巢悬吊术:具备以下条件的保留一侧或双侧:年龄32~45岁;病理为鳞状细胞癌;患者自愿要求;保留侧卵巢外观正常,楔形切除小部分送冰冻切片,病理报告正常卵巢,方法步骤同开腹手术相同。

1.2.2对照组直接行腹腔镜下广泛性子宫全切加盆腔淋巴结清扫术(和/或卵巢悬吊术),方法同研究组。

1.3观察指标手术时间、术中出血量、术中、术后输尿、膀胱管损伤情况,下肢静脉血栓及术复发情况。

1.4随访所有患者术后定期随访, 随访内容包括妇科检查、盆腔超声、盆腔 CT、阴道残端细胞学检查(和/组织学检查)、胸部 X线检查、血常规等。

2 结果

2.1两组临床效果比较观察两组平均手术时间、研究组明显短于对照组;术中出血量、术后输尿管损伤、膀胱损伤的发生率及术后复发率和下肢静脉血栓发生率均少于对照组,差异有显著意义(P<0.05)。经t检验,两组手术时间、出血量差异均有显著性,(t=13.249,P<0.05;t=6.159,P<0.05);经fisher's检验,输尿管损伤、膀胱损伤、下肢静脉血栓、及术后复发的发生率的比较差异也均有显著性(P值均<0.05)。见表1。

表1 两组临床效果比较

2.2随访情况两组病人均随访3~36个月。研究组40例,失访1例,随访率97.5%,3年内无复发病例,3年存活率100.0%;对照组随访40例失访2例,随访率95%,3年内复发9例,其中1例盆侧壁复发,8例为阴道残端复发,复发率22.5%,复发病例再次住院接受治疗,3年存活率97.5%( 1例病人死于术后急性上消化道出血)。

3 讨论

我国宫颈癌后装治疗起源于上世纪60年代,随着体外放射技术的发展, 三维近距离后装放射治疗,在立体空间内实现对肿瘤、淋巴引流区、周围正常组织和重要器官精确的剂量分布[3],利用其剂量分布随着离放射源距离的增加,组织受量按反平方规律衰减的特点[4],使宫颈肿瘤中心部位的剂量值最大,宫颈周边的正常组织器官随着距离的增大剂量的分布呈梯度下降而得以保护。日臻完善的硬件设备和计算机软件的发展,优化好的梯度曲线已在三维空间中直观展现,这种方法使操作者最大限度地保护膀胱、直肠,降低膀胱直肠放疗的毒副作用有了客观依据[5]。我院自1991开始对宫颈癌进行后装治疗,至今治疗宫颈癌3000多例,治疗效果及5年生存率与国内外同期、同类设备多家报道相近[6]。自2004年开始应用192铱源模拟定位一体化后装机治疗宫颈癌,实现了模拟定位、影像传输、治疗计划和后装机治疗的有机结合,做到了治疗个体化,时间短,准确性高,保证了治疗的质量和安全性[7]。周陈华等[8]报道,宫颈癌无论期别早晚,后装腔内照射与体外照射合理配合均可取得较好的5年生存率,但仍有5%患者在放疗后2年出现中心性复发,10%患者出现盆腔转移,8%的患者出现远处转移。这类患者再治疗困难,效果差,是单纯放疗局限性的弊端所在。随着外科手术技术的发展,广泛子宫切除和盆腔淋巴结清扫术成为治疗早期宫颈癌的经典术式,得到迅速发展和普及,由于对局部肿瘤及其亚临床病灶的广泛性切除、周围淋巴结的清扫使早期宫颈癌的治疗效果,得到了进一步的提高。Querleu[9]于1989年开创了腹腔镜下淋巴结清除术,以后相继有了腹腔镜下盆腔淋巴结清除的报道,1993年Nezhat报到了首例腹腔镜下广泛性子宫切除加腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术,以后腹腔镜下广泛性子宫切除加腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术得到迅速发展,手术速度提高,手术时间缩短,加上微创优势,很快获得妇科肿瘤专家们的认可和推广。研究表明,早期宫颈癌(肿瘤直径<4cm时)腹腔镜盆腔淋巴结切除及根治性子宫切除,术后随访8年,5年生存率达98%[10]和开腹手术的临床效果近似,进一步说明腹腔镜下广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫治疗宫颈癌是切实可行的[11]。但是当局部肿瘤直径≥4cm时,由于巨块的肿瘤占据宫颈位置,宫颈体积增大,局部解剖关系发生变异、手术难度增加,加上肿瘤血管的异生、代偿、血运丰富等,极易发生术中出血,导致视野不清,膀胱、输尿管暴露困难,是这类患者手术时间延长,器官损伤并发症增多主要原因所在。手术前的后装放射治疗,不仅能消除肿瘤,使肿瘤体积缩小,恢复宫颈区域的正常解剖,同时肿瘤区域的血管受到射线照射后,其内皮细胞损伤、纤维化、血管内膜增厚、官腔狭窄、血流速度变慢、血栓形成、血管闭塞、区域血运障碍[12],此时手术,出血少,解剖清晰,手术速度快,时间短,发生损伤和术后并发症的几率也大大降低。本研究中,对照组术后并发症明显多于研究组,足以说明这一点。就其术后血栓发生率而言,本研究组明显低于对照组,应也归功于后装治疗后,手术时间明显缩短。因为气腹对腹腔内静脉的压迫以及手术时采用的膀胱截石位使下肢静脉回流受阻,腘窝部位受压,是下肢血栓形成的原因之一[13],应该说,时间越短血栓发生的几率就越低。腹腔镜手术,术中止血多数是用超声刀或单极电钩完成,这类器械的应用从理论上讲,是安全的,但在实际操作中,往往受多种因素(烟雾、出血、技术熟练程度等)的制约,使热量的产生和热量的损伤范围具有不可控性[13]。本研究组无术中损伤,术后也未出现损伤并发症,但对照组出现了术后输尿管阴道漏和膀胱阴道漏,发生的时间是术后3天2例,术后7天8例,术后10天3例,共13例,发生率32.5%(13/40),高于梁志清等[14]报道的3.5%,这与病例的选择有关。本组病例局部肿块均≥4cm,手术难度大是其主要原因。在分析腹腔镜下广泛子宫切除术,膀胱、输尿管损伤的原因时,梁志清等[15]重点强调,术中发生大出血时盲目钳夹或缝扎止血时易损伤输尿管;处理宫颈旁时,为了防止电凝不彻底导致的切割出血,术者常采取长时间电凝或采用大功率,热能传导可引起输尿管血供的破坏,导致输尿管损伤。所有这些原因,无不与出血和手术难度增加有关。本研究组无直接和间接损伤发生,而对照组由于局部肿瘤大、术中出血多,时间长以及膀胱、输尿管简接损伤的比率远远大于研究组,也进一步证明了术前后装治疗更有利于于腹腔镜手术。另一方面,就肿瘤控制的效果而言,研究组3年内无复发病例,3年存活率100.0%;而对照组3年内复发 9例,其中1例盆侧壁复发,8例为阴道残端复发,复发率22.5%,这一结果高于Beskow[16]报道,进一步说明术前后装治疗,在杀灭癌细胞活性降低种植和转移的能力方面发挥了重要作用。

总之,后装联合腹腔镜下广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术治疗Ⅰb2、Ⅱa2宫颈癌与直接腹腔镜下广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术相比,创伤小、恢复快、安全、可靠、切实可行。克服了单纯后装治疗剂量分布的局限性、递减性和对肿瘤治疗的剂量及范围的不足;也避免了直接腹腔镜手术时因巨块肿瘤影响手术操作,术中出血,视野暴露不清以及并由此可能导致器官损伤、复发及转移等。因此后装联合腹腔镜下广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术为Ⅰb2、Ⅱa2宫颈癌的治疗开辟一条切实可行的新途径。

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