保留胆总管及十二指肠的改良胰头切除术临床研究

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(临沂市肿瘤医院腹部外科，山东临沂 276001)

胰头十二指肠切除术(PD)及保留幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD) 被公认为是慢性胰腺胰头部炎性肿块和良性肿瘤的经典术式。但该手术创伤很大，同时破坏了原消化道和生理性的完整。Beger等[1]于1972年倡导保留十二指肠的胰头切除术(DPRHP)治疗慢性胰腺炎胰头部肿块，以后又有一些学者在Beger手术的基础上加以改良，其中日本医生Imaizumi和Takada 等[2]对胰头部恶性程度较低的肿瘤及良性疾病采用保留十二指肠的胰头全切除术(duodenum preservi- ng total pancreaticheadresection，DPTPHR)以降低胰漏的发生率。自2013年01月～2016年12月，我院施行保留胆总管及十二指肠的改良胰头切除术(DPRHP)12例，均获得成功。同期因相同疾病完成胰头十二指肠切除术(PD)13例。通过分析比较两种手术方式取得的不同临床效果，认为改良胰头切除术(DPRHP)疗效更好。现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料以应用改良胰头切除术(DPRHP)方法完成手术12例患者为观察组，其中男性5例，女性7例，年龄51～69岁；胰头部胰岛素瘤6例，胰头部实性假乳头状瘤3例，肿块型胰头炎3例。另选取相同疾病完成胰十二指肠切除术13例患者为对照组，其中男性6例，女性7例，年龄49～67岁；胰头部胰岛素瘤5例，胰头部实性假乳头状瘤3例，肿块型胰头炎5例。所有纳入研究患者均收集年龄及手术相关指标等情况。

1.2手术方法

1.2.1观察组首先探查清楚胰腺肿块的大小及性质、活动情况、质地、与周围器官有无粘连。①显露胰头部及十二指肠：切断结肠肝曲韧带，把肝曲结肠向下拉。离断右半部胃结肠韧带，注意保护胃网膜右血管弓以免损伤。离断结肠与十二指肠之间融合筋膜，分离胰头与横结肠系膜之间的融合筋膜组织。显露第1至3段十二指肠部及胰头颈部前方间隙。②沿十二指肠圈外后侧腹膜作Kocher切口：小心分离十二指肠和胰头后方疏松组织，将十二指肠及胰头部翻向左侧。把胰头部及十二指肠握在左手中。细心触摸胰头部肿块的大小、活动度及硬度情况、与十二指肠有无粘连，判断能否行改良Berger手术。如疑有恶性肿瘤可能，术中细针穿刺胰头肿块细胞学检查。常规解剖肠系膜上静脉和门静脉。③超声刀切断胰腺颈部：胰腺头侧断端缝牵引线。距Treitz韧带下方15cm处切断空肠，于肠系膜根部后间隙轻轻牵拉至右侧。显露门静脉主干及右侧壁，用拉钩轻轻将肠系膜上静脉拉向左侧，左手握住胰头部，将钩突从肠系膜上动、静脉上逐渐分离切除，沿途可见数支小血管，需穿线结扎后切断或超声刀、LigaSure切断。再沿胰头上下缘自左侧向右解剖分离，至十二指肠圈暂停。再剥离胰前筋膜，显露出胰十二指肠前动脉弓，不再保留该血管弓，于上下缘血管起始部断扎，以利于完全切除胰腺组织。此时于十二指肠上段内侧缘解剖胰腺的被膜，此处胰头组织较薄，轻剥即可显露胰头内段胆管，顺胰腺内胆管前壁小心分离，可见胆管全程。在距十二指肠内缘5～8mm，分束结扎切断胰腺组织。注意保护胰头后筋膜，既可以避免切断胰腺时损伤胰十二指肠后动脉弓，又可以减少出血。残留胰腺断面应仔细缝合结扎止血。④十二指肠圈内处理：先行胰头下缘贴近十二指肠内侧壁分小束组织钳夹切断结扎，至十二指肠乳头处暂停。再行胰头上缘解剖分离，顺胆总管左侧壁外向乳头方向分离，注意胰内段胆管并保护其不受损伤。主胰管汇入胆管前0.5～1.0cm处断扎。注意保留十二指肠圈内后筋膜脂肪组织，以避免十二指肠后血管弓损伤。此时完整切除胰头及瘤体。创面仔细止血，检查有无胆管及十二指肠损伤。⑤胰腺空肠吻合：远端胰腺与空肠行端端套入式或端侧吻合方式完成。

1.2.2对照组严格按照胰头十二指肠切除术(PD)操作顺序进行。

1.3术后观察与随访观察两组患者手术时间、术中失血量、输血比例及术中输血量、术后胰漏、呼吸道感染及吻合口漏等发生情况。

1.4统计学分析计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组患者在年龄上无明显差异，经统计学分析，P>0.05。而观察组手术时间、术中失血量、输血比例及术中输血量要明显低于对照组患者，经统计学分析，P<0.05。见表1。观察组与对照组在术后胰漏、呼吸道感染及吻合口漏等发生率比较，两组P<0.05，差异有统计学意义。见表2。

表1　两组患者一般资料对比分析±s)

表2　两组患者术后并发症发生情况比较

3　讨论

胚胎时期下段胆管与十二指肠包含在胰头部，在胚胎发育期的解剖两者关系非常密切，如果单纯行胰头切除而不切除十二指肠，或者反之切除，被认为都是不可避免的[3]。保留十二指肠的胰头切除术(DPRHP)，在切除胰头部病变的同时保留了胆管十二指肠的完整性，有利于提高患者的生活质量。该方法受到较多学者的关注。一直以来这种术式已经成为治疗胰头部良性、交界性甚至低度恶性(未侵犯十二指肠者)占位性病变的主要术式[4]。与经典的Whipple手术有所不同，这种手术方式以Berger法为其基础。Berger法行胰头部切除时沿十二指肠圈内侧缘残留5～10mm的胰腺组织来确保十二指肠的血供，又注意保护胰内段胆总管。为避免胰漏，胰腺端断与空肠行Roux- en- Y吻合后十二指肠内侧的胰腺组织可与空肠再行吻合[5]。Berger法的不足是在于十二指肠内侧缘残留的胰腺组织可导致较高的胰漏发生率。为了尽量完整切除胰头，日本的Imaizumi[6]和Takada[7]对Berger法作了改进，手术关键在于：①不提倡Kocher切口操作，直接解剖十二指肠降部与胰头，保留腹膜后血管对十二指肠降部的血液供应；②注意完整保留胰十二指肠动脉后弓；③应用胰腺残端与空肠吻合或胰断端与十二指肠吻合的方式。有张力时，可把胰断端稍加游离，再与十二指肠水平部或空肠起始部等吻合；胆管与十二指肠也做端侧吻合。另外，Imaizumi还提出也可以切除下部胆管及胆囊；靠近十二指肠侧将胆总管末端及主、副胰管结扎切断，以利完整切除胰头，进一步降低胰漏的发生率。

传统观点认为任何试图将胰头与十二指肠分开的操作都有可能危害十二指肠的血供[8]。DPRHP手术的核心在于怎样保护好十二指肠段和胆管的血供。Berger方法采用十二指肠内侧缘残留5～10mm胰腺组织的办法，来确保胰十二指肠后动脉弓(PDA)的完整性。Imaizumi避免行Kocher切口，只保留腹膜后动脉分支对十二指肠(尤其是降段)的血液供应；Takada则强调保护胰十二指肠后动脉弓。研究认为，供应胰腺的主要血管在Treiz筋膜(空肠起始部的融合筋膜)、Toldt筋膜(胰腺体尾部的融合筋膜)和胰腺实质间隙内，保留这些筋膜的完整就可保留该动脉弓。Kimura在12例手术切除的胰十二指肠标本上，采用灌注和血管造影的方法，系统研究了胰十二指肠动脉弓的组成、走行、各分支管径、与周围组织的关系[9]，其研究提供了重要的手术依据。胰腺十二指肠上前动脉行走于筋膜后方，术中易于分离与保护，因而胰腺十二指肠动脉后弓的保留对于Berger手术最有意义。十二指肠乳头部和末端胆管的血供主要来自胰十二指肠动脉后弓，只有保护好胰腺十二指肠后上动脉的乳头分支，才可确保十二指肠及胆管的生理功能。由于乳头分支沿胆总管右上缘走行，Kimura提出沿胆总管左侧作为标志切断胰腺时，易于保留胰十二指肠动脉及其乳头分支[10]。十二指肠的回流静脉与同名动脉伴行，但位置较浅，回流的静脉汇入肠系膜上静脉、脾静脉和门静脉。

DPRHP的手术适应证：①胰头部型慢性胰腺炎性肿块及其他良性病变(如胰腺头部囊肿)；②胰腺头部的良性肿瘤，特别是和主胰管关系密切而又无法局部切除的(如无功能性胰岛细胞瘤)；③一些未浸润十二指肠、有完整包膜的胰头部交界性，甚至低度恶性肿瘤(如胰腺实性假乳头状肿瘤)。手术禁忌证：若术中确定胰头部肿块有癌变, 应行Whipple手术。胰头部慢性胰腺炎肿块型是该手术的主要适应证，慢性胰腺炎的患者约有30%出现胰头部肿块[11]，也叫胰头部肿块型慢性胰腺炎。胰头炎性肿块被公认为“炎症的起博器”，其造成的慢性炎症可引起疼痛、低热及黄疸等，并可导致胰腺炎的反复急性发作。Whipple手术可解除绝大部分手术病人的疼痛及梗阻性黄疸，但容易导致消化道生理功能的紊乱和内外分泌能力的下降，保留幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD)术后胃潴留的发生率较高[12]。与以上两种手术方式相比，DPRHP在胰头部慢性胰腺炎肿块型的治疗中有较大的优越性，在欧洲部分国家和亚洲日本已经成为主要手术方式。这些疾病原则上仅切除胰腺头部即可达到治愈目的，故以保留十二指肠的胰头切除术为最佳。其既保留胆管及十二指肠肠的功能，又减少很多并发症。该手术难度极大[13- 15]，目前国内只有少数大医院可做，且例数较少。

Beger手术的优点：保留十二指肠的胰头切除术(DPRHP)术后恢复情况和生存质量明显高于施行传统胰十二指肠切除术(Whipple)和保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD术)的患者。保留胆总管十二指肠其重要性在于可保证胃肠道激素的正常分泌功能，原因为：①切除胰腺组织较少，保留了相对较多的胰腺β细胞；②能保留正常的食物排空通道，同时又不改变食物消化、代谢相关的神经和激素的调节机制；③可以对抗胰岛素的激素分泌,特别是胰高血糖素和生长抑素。总之，手术切除范围较小，创伤相对轻，又可保留十二指肠及胆管的完整性，生理影响程度相对较小，术后远期并发症少，利于临床开展。该术式的并发症和不足：①胰瘘发生率较高。②腹腔积液及感染。Kocher方法在解剖胰头和十二指肠后，可造成腹膜后间隙形成,可导致积液和感染。③手术操作复杂,风险较高。为防止十二指肠缺血坏死，DPRHP要求至少保留胰十二指肠后动脉弓。要求有较高的手术技巧和耐心，因而增加了手术难度。④肿瘤切除后复发率较高。研究认为在Whipple及PPPD术后可导致胰腺外分泌功能明显下降，而在DPRPH术后差异不显著。DPRPH术后对胃肠、胆道运动功能扰乱少。

本研究采用与Beger手术和日本学者Imaizumi和Takada 区别而改良的方法，不但保留十二指肠还要保留胆总管，血供只保留胰十二指肠后动脉弓及十二指肠第一穿支血管。操作要点：沿胰头上下缘自左侧向右解剖分离，至十二指肠圈暂停。再剥离胰前筋膜，显露出胰十二指肠前动脉弓，不再保留该血管弓，于上下缘血管起始部断扎，以利于完全切除胰腺组织。先行胰头下缘贴近十二指肠内侧壁分小束组织钳夹切断结扎，至十二指肠乳头处暂停。再行胰头上缘解剖分离，顺胆总管左侧壁外向乳头方向分离，于胰头后方的组织内仔细解剖出胰段胆管并避免其损伤。主胰管汇入胆管前0.5～1.0cm处断扎。这样从胰头上下两个方向分别操作，手术安全性高，出血少，又能够更多的切除胰头部胰腺组织。结果观察组手术时间、术中失血量、输血比例及术中输血量要明显低于对照组患者，而观察组在术后胰漏、呼吸道感染及吻合口漏等发生率均显著少于对照组。因此认为改良手术：①行Kocher切口优势大，可以做到解剖层次清晰，有利于手术操作，避免误伤胰十二指肠后动脉弓。②尽可能少残留胰头组织，以利降低术后残胰瘘发生率。③沿胆总管胰内段前壁切除胰头，仔细解剖，可完全切除胰段胆总管部胰腺组织，局部可见胆总管压迫之凹槽。保留胆总管后壁的胰腺后筋膜，确保胰十二指肠后动脉弓的误伤。④用电刀或超声刀切断胰腺，可减少断面出血及降低术后胰瘘发生率。本改良方法与传统的胰十二指肠切除术(Whipple)及Berger手术相比较，优点是可减小手术创伤，又可保留胆总管及十二指肠，胃、胆、肠排空维持原通道，胰腺内外分泌功能所受影响较小，胆总管的运动及排泄功能不受影响。消化道的生理运动功能干扰少，患者生存质量高。故本方法更具有优势，是一种安全、有效治疗胰头部良性肿瘤的较好术式。其困难在于如何防止十二指肠、胰内段胆总管的损伤和缺血坏死等。本手术解剖要求较高，必须做到精细操作，手术要坚持以下原则：要有牢固的解剖基础，做到心中有数；要有熟练地操作技术来应对手术复杂性；要有一定的手术技巧，做到随机应变；要有正确的判断能力，防止误损伤器官。

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