宫内环境因素对髋关节发育影响的超声研究

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(1.临沂市妇女儿童医院，山东临沂276001；2.临沂市兰山区妇幼保健院，山东临沂276004)

发育性髋关节异常(DDH)是常见的儿科疾病之一，发病率在1%～10%[1-2]，它严重影响着儿童的身体健康。目前，DDH发病原因尚不明确，它的发生可能是多种因素所导致的。本文重点探讨DDH的发生与宫内环境因素之间的关系。

1　资料与方法

1.1研究对象随机选择2011年2月至2017年9月在我院超声检查的婴幼儿髋关节600例(髋)，分为3组，每组选满200例为止。其中，男286例，女314例。年龄最小2天，最大6个月。根据孕期羊水多少、胎位等分为3组。A组：羊水量正常、胎儿头位，即宫内环境正常；B组：胎儿臀位；C组：羊水过少。

1.2仪器GE Logiq E9型彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率为5.8～18 MHz。

1.3方法

1.3.1髋关节超声检查所有接受检查的婴幼儿均取侧卧位，下肢轻微屈曲，将超声探头置于大转子区域皮肤表面，探头长轴与骨盆矢状面垂直，获得髋关节标准切面图后，每个髋关节均留取3张超声图像，选择其中1张标准而清晰者用于测量。

1.3.2Graf法测量[3]沿髋关节髂骨侧面做一切线为基线，髂骨下肢与骨缘下缘的切线为骨顶线，做髋臼盂唇中点与骨缘内侧缘的连线为软骨顶线，基线与骨顶线夹角为α角，用来衡量骨性髋臼发育的程度，基线与软骨顶线夹角为β角，用来衡量髋臼软骨发育的程度(封三图1)。然后，测量α角和β角。

1.3.3骨顶比值法测量[4-5]经软骨膜与髂骨骨膜转化点，作髂骨侧方切线X，再经髋关节透明软骨构成的髋臼顶最顶点(髋臼顶点)，作髂骨侧面基线X的垂直线Y，于髋臼盂唇尖部下缘向Y线引垂直线A，于髂骨下肢下缘(髂骨骨化最低点)向Y线引垂直线B，分别测量A线、B线长度(cm)，计算A线与B线长度的比值，即髋臼骨顶比值(封三图2)。

1.4判断标准

1.4.1Graf法髋关节分型标准Ⅰa型：α≥60°，β≤55°，Ⅰb型：α≥60°，β>55°；Ⅱa型：60°>α≥50°(年龄<3个月)；Ⅱb型：60°>α≥50°(年龄>3个月)；Ⅱc型：50°>α≥43°，β≤77°；D型：50°>α≥43°，β>77°；Ⅲ型：α<43°，β角无法测量，大部分髋臼软骨顶被股骨头挤向上端；Ⅳ型：α<43°，β角无法测量，大部分髋臼软骨顶被股骨头挤向髋臼。各类性髋关节形态：Ⅰ型，骨缘区成角或稍圆钝，髋臼窝形明显，完整包裹着股骨头；Ⅱ型，骨缘区圆钝，或呈阶梯状或平坦，髋臼窝形变浅，髋臼窝包裹股骨头，或不能很好地包裹股骨头；脱位型，骨缘区平坦，骨顶发育差，髋臼窝形消失，股骨头脱出髋臼窝。为了便于统计，以及与骨顶比值法对比分析，本项研究，将Ⅰa型、Ⅰb型，统计在Ⅰ型中；将Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅱc型、D型，统计在Ⅱ型中；将Ⅲ型、Ⅳ型，统计在脱位型中。

1.4.2骨顶比值法分型标准Ⅰ型髋关节，骨顶比值>1.2，骨缘区成角或稍圆钝，髋臼窝呈明显的弧形，且完整包裹着股骨头；Ⅱ型髋关节，骨顶比值1.2～0.6，骨缘区明显圆钝，骨顶呈弧形，髋臼窝包裹股骨头，或骨缘区阶梯状或平坦，髋臼顶变形，不能很好地包裹股骨头；偏心型(脱位型)髋关节，骨顶比值<0.6，骨缘区平坦，骨顶发育差，髋臼窝弧形消失，股骨头脱出髋臼窝。

1.5统计学分析将髋关节超声测量数据应用SPSS17.0统计学软件进行统计，重点分析A、B、C各组α角均值大小，以及B、C两组与A组之间的关系，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1各组髋关节类型对600例婴幼儿髋关节应用超声检查，各组髋关节Graf法与骨顶比值法分型全部一致。测量结果显示，B组中，Ⅰ型髋关节所占比例低于A组，Ⅱ型及Ⅲ、Ⅳ型髋关节数量多于A组。见表1。

2.2Graf法测量结果A、B、C三组α角平均值，A组明显高于B组和C组，P<0.05，差异有统计学意义(见表2)。A、B、C各组β角平均值较为接近，未做统计学分析(见表3)。

表1　A～C各组各种类型髋关节发生情况

表2　A～C各组髋关节α角°均值

表3　A～C各组髋关节β角°均值

3　讨论

DDH是出生前后股骨头、髋臼发育或解剖结构的一系列异常，包括髋臼发育不良、髋关节半脱位和髋关节全脱位等[6-7]，涉及到髋臼、股骨头、股骨颈以及关节囊、股骨头圆韧带、关节周围肌肉等软组织的异常。它可以是非常轻微的异常表现，也可导致跛行、髋关节疼痛，甚至是在成人期严重丧失关节功能的髋关节脱位病变[8-9]。

经过多年来国内外学者大量的研究，在DDH的治疗方法上，取得了一定的进展。每一种治疗方法都有其优点，也有其不足，特别是再脱位、股骨头坏死、髋关节僵硬等并发症等难以完全避免[10]，但在DDH治疗原则上，有着一定的共识，就是发现的越早，治疗就越及时、越早，所需时间就越短，治疗的效果也越好。一般认为，婴儿6个月以内，髋关节尚未负重，可塑性强，是DDH早期干预和治疗的最佳时期[7,11]，尤其是在新生儿期，可通过外展训练、宽尿布、尿枕或吊带、支具等简单的治疗，即可使绝大部分的DDH得以治愈。如果DDH不能在早期得到有效的治疗，晚期可能会出现股骨近端生长迟缓、髋关节骨关节炎等严重后遗症，甚至需要行全髋关节置换术或髋关节融合术，对于患者生活质量会有很大的影响，并且治疗的越晚，治疗的效果则越不理想。

DDH的治疗，既要早期，又要正确、有效。明确DDH发生的原因，特别是掌握了一些可控的因素，对于DDH的治疗或预防具有重要的意义。关于DDH的发病原因尚不明确，可能与髋关节囊和韧带松弛、外来机械因素、内分泌以及遗传因素等有关[12]，或者是遗传因素与环境因素共同作用的结果。环境因素包括出生前的宫内环境因素与出生后的环境因素。宫内因素包括胎儿臀位、羊水过少等，出生后因素包括不恰当的婴幼儿襁褓方式、髋关节被异常牵拉等[13]。多种危险因素的同时存在，会使DDH的发生率明显增加，特别是女性婴儿、臀位儿、多胎、初产儿，家族中有髋关节发育性疾病患者，以及伴有肌性斜颈、先天性马蹄内翻足、关节挛缩等畸形的婴儿[14-16]。

近年来，有关宫内因素的研究不断增多，并且取得一些进展。较为认可的是，当胎儿臀位时，特别是髋关节过于屈曲和膝关节过度伸展状态时，髋关节受到牵拉，将会失去股骨头与髋臼同心圆关系[12]，骨盆腔限制着臀位胎儿髋关节的自然伸屈，不正常的头臼关系，缺少了股骨头对髋臼的刺激，就可能会影响到髋关节髋臼形态及深度的正常发育[17]；当羊水过少时，使胎儿活动受到限制，髋关节不能自如地伸屈运动，髋关节在异常外来压力的干扰下，也自然会影响其发育。异常机械应力对髓臼的发育影响较大，它能够破坏髋关节的头臼同心结构，髋臼与股骨头位置关系的正常与否，很大程度上决定着髋关节发育的走向。异常的外力破坏了股骨头与髋臼之间良好的解剖关系以后，有可能使股骨头异常地挤压髋臼软骨顶，而不利于股骨头及髋臼的发育，这些外力如果持续存在，则势必引起髋臼上部软骨变形，导致髓臼发育不良，髋臼顶部软骨就不能很好覆盖股骨头，髋关节的发育就会向着不良的方向发展[18]。只有在解除异常外力以后，使髋关节处于自然的伸屈状态，保持正常的解剖关系，并且给予一定的恢复时间，才能使髋臼组织达到原来的状况，从而使髋关节能够正常地生长发育。

本研究结果，宫内环境正常组中，发育成熟的Ⅰ型髋关节为54.0%，Ⅱ型及Ⅲ、Ⅳ型髋关节占46%，Ⅰ型髋关节明显多于Ⅱ型及Ⅲ、Ⅳ型髋关节；胎儿臀位、羊水过少两组中，发育成熟的Ⅰ型髋关节所占比例明显减少，分别为38.0%和36.0%，Ⅱ型及Ⅲ、Ⅳ型髋关节数量增多，分别占62%和64%。可见胎儿臀位、羊水过少等因素与DDH的发生有一定的关系。此点，也与文献报道相符合[19-21]。提示在进行孕期超声检查时，如果发现胎儿臀位、羊水过少等影响髋关节发育的情况以后，可以在孕期给予一些人为的干预，例如纠正臀位、补充水分以增加羊水量等，将会改善胎儿环境，给胎儿一个可以自如活动的空间，消除影响髋关节发育的因素，为髋臼发育提供良好的条件，促使髋关节向着正常的轨道发展。即使未能纠正宫内环境状况，也可以告知孕妇待产后，对新生儿进行一次髋关节超声检查，了解其发育情况，这样便于DDH的早期发现，并进行及时正确的治疗，从而尽早地治愈。

总之，本研究发现，胎儿臀位、羊水过少与DDH的发生有一定关系，产前超声检查有助于发现和纠正这些不利于髋关节发育的因素，也有助于产后及时地对新生儿进行检查，以了解DDH的有无。

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