子宫高级别神经内分泌癌25例临床病理分析

金 欣，孙晓慧，余 波，姜少军，陆珍凤，石群立，沈 勤

子宫高级别神经内分泌癌25例临床病理分析

金 欣1,2，孙晓慧3，余 波1，姜少军1，陆珍凤1，石群立1，沈 勤1

目的探讨子宫原发性高级别神经内分泌癌的组织病理学形态及诊断。方法观察25例子宫原发性高级别神经内分泌癌的临床表现、病理学形态和免疫表型，并复习相关文献。结果25例子宫原发性高级别神经内分泌癌，患者年龄24～72岁，平均44岁。临床表现多为阴道流血或占位性病变。组织学上示84%病例具有神经内分泌特征性结构，电镜观察可见神经内分泌颗粒。小细胞型和大细胞型神经内分泌癌的细胞核特征典型，核分裂象≥20/10 HPF(64%)、10～20/10 HPF(28%)及<10/10 HPF(8%)，常伴凋亡(72%)及坏死(92%)。小细胞神经内分泌癌13例，复合性小细胞神经内分泌癌5例(合并CIN3级1例、鳞癌1例和腺癌3例)。大细胞神经内分泌癌4例，复合型大细胞神经内分泌癌3例(合并鳞癌2例、腺癌1例)。Syn阳性率96%(24/25)，CgA阳性率70.5%(12/17)，CD56阳性率78.6%(11/14)，CKpan阳性率76.9%(10/13)，CKpan染色呈核旁点状或线性阳性，Ki-67增殖指数60%～90%。13例行根治术并辅以化疗，5例患者2年内死亡。结论子宫高级别神经内分泌癌少见，与消化道和肺系统的命名一致，诊断参数标准稍有差异，治疗首选手术切除，术后辅以放、化疗。

子宫肿瘤；神经内分泌肿瘤；高级别；免疫组织化学；超微结构

WHO(2014)女性生殖系统肿瘤分类[1]中明确了神经内分泌肿瘤的类型，将其分为低级别神经内分泌肿瘤和高级别神经内分泌癌，前者包括类癌和非典型类癌，极其罕见；后者分为小细胞型和大细胞型，属于高度恶性，以小细胞型更为常见。本实验回顾性分析子宫体和子宫颈25例高级别神经内分泌癌，依据新标准进行分型，重点观察各自的病理形态特征(包括神经内分泌肿瘤的特征性组织学形态结构、细胞核表现、核分裂象和坏死)以及免疫表型，探讨相关指标对诊断的作用和价值。

1 材料与方法

1.1材料收集南京军区南京总医院2001～2016年诊治的子宫体及子宫颈高级别神经内分泌癌组织25例(包括住院患者12例、门诊3例、会诊10例)。由两位高年资病理医师严格按诊断标准(形态结构及免疫表型)重新阅片。

1.2方法肿瘤标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，HE染色，光镜观察。

1.3免疫组化染色及判断抗体CKpan、CgA、CK7，购自北京中杉金桥公司；Ki-67购自福州迈新公司；Syn和CD56购自丹麦DAKO公司。免疫组化采用EnVision两步法染色，具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行。每张切片随机选取5个400倍视野，根据阳性细胞数进行评分：阳性细胞数≤25%为1分、26%～50%为2分、51%～75%为3分、>75%为4分。根据着色强度进行评分：无着色为0分、弱着色为1分、棕黄色为2分、棕褐色为3分。将两项得分结果相加：0分为阴性(-)、2～3分为弱阳性(+)、4～5分为中等阳性()、6～7分为强阳性()。

1.4电镜检查取新鲜肿瘤组织最大径1 mm，2%戊二醛固定，经1%锇酸固定、丙酮脱水、浸透，环氧树脂包埋，超薄切片，醋酸铀-枸橼酸铅电子双染色，JEM-101型透射电子显微镜观察、摄片。

2 结果

2.1临床特点25例患者年龄24～72岁，平均44岁。7例(28%，7/25)为绝经后妇女，14例(56%，14/25)为45岁以下年轻女性。发生于子宫颈23例(92%，23/25)，子宫体腔仅2例。临床症状多表现为不规则阴道出血(60%，15/25)及子宫颈肿块(44%，11/25)为主，其他表现为子宫颈糜烂(2例)、腹痛(2例)、白带伴血(1例)、阴道肿块(1例)、盆腔肿物(1例)。25例患者均不伴类癌综合征。按照FIGO标准进行临床分期：ⅠA2期1例、ⅠB1期2例、ⅠB2期1例、ⅡA期2例、ⅡB期1例、ⅢB期2例、ⅢC期2例、Ⅳ期1例。

2.2病理检查眼观：大部分病例可见实性肿块，切面灰白、灰黄色，质脆，易见坏死，与子宫其他类型癌相似。镜检：21例(84%，21/25)具有典型神经内分泌特征性组织学形态结构，如器官样巢状(图1)、小梁状、外周栅栏状、玫瑰花环状、实性巢状伴花环样筛状结构、乳头状、假腺样、滤泡样、小片状伴血管分隔。小细胞型神经内分泌癌的瘤细胞特征为单一的卵圆形、短梭形、燕麦样形态，细胞体积不超过淋巴细胞3倍(图2)。细胞间黏附差，细胞质极少、甚至不见。核之间呈镶嵌样拥挤排列，核染色深，典型的粉尘状核(67%，12/18)，少见小核仁，少数表现为不典型核形态，如泡状核、粗颗粒状核(33%，6/18)。大细胞型神经内分泌癌细胞体积大、超过淋巴细胞3倍(图3)，胞质丰富嗜酸，核大、核膜增厚、泡状核，核仁显著(86%，6/7)。两型均表现为核分裂象多见，多数≥20/10 HPF(64%，16/25)，也有少数病例核分裂象为10～20/10 HPF(28%，7/25)以及<10/10 HPF(8%，2/25)；常伴凋亡(72%，18/25)及广泛或点状坏死(92%，23/25)。5例伴血道或淋巴道转移。两型神经内分泌癌均可合并(32%，8/25)鳞癌或腺癌(图4)。本组25例高级别神经内分泌癌中，小细胞神经内分泌癌 13例，复合性小细胞神经内分泌癌5例(合并CIN3级1例、鳞癌1例和腺癌3例)，大细胞神经内分泌癌4例，复合型大细胞神经内分泌癌3例(合并鳞癌2例、腺癌1例)。

2.3超微结构电镜下观察瘤细胞排列密集，呈椭圆形或圆形。细胞间可见原始连接，胞质内见大量神经分泌颗粒即致密芯颗粒，颗粒直径约120 nm，大小一致，有界膜包绕(图5)。

2.4免疫表型本组具有神经内分泌独特组织学形态结构的区域Syn阳性率96%(24/25)，CgA阳性率70.5%(12/17)，CD56阳性率78.6%(11/14)，CKpan阳性率76.9%(10/13)，CKpan染色呈核旁点状或线性阳性(图6)。Ki-67增殖指数60%～90%。鳞癌区域表达p63，腺癌区域表达CK7，神经内分泌区域不表达鳞腺分化表型。

2.5随访13例患者行全子宫、双侧附件切除及盆腔淋巴结清扫，术后辅以化疗等综合治疗。2例晚期患者(1例伴远处转移，1例伴多处卫星病灶)未行手术治疗，仅化疗。1例患者拒绝手术后化疗等任何治疗。5例(ⅠA～ⅡA2期)于诊断后6个月～2年内死亡，转移部位最多见于肺；7例(ⅠB1～Ⅳ期)存活时间2个月～5年，1例于术后3个月小腿出现远处转移，后入院继续化疗，4例经治疗后未见复发转移。

①②③④⑤⑥

图1具有神经内分泌特征性组织学形态结构：器官样结构图2小细胞型神经内分泌癌特征具有神经内分泌特征性组织学形态结构：菊形团、条索状图3大细胞神经内分泌癌特征：胞质丰富，核仁显著图4复合型小细胞癌：小细胞癌合并腺癌图5电镜下见神经内分泌颗粒，大小形态较一致图6小细胞癌弱阳性表达CKpan，呈核旁点状或线状着色，EnVision两步法

3 讨论

WHO(2003)女性生殖系统肿瘤[2]将子宫神经内分泌肿瘤分为类癌、非典型类癌、大细胞型及小细胞型神经内分泌癌，而子宫体的命名为神经外胚层及神经内分泌肿瘤。WHO(2014)女性生殖系统肿瘤[1]将神经内分泌肿瘤统一分为低级别神经内分泌肿瘤和高级别神经内分泌癌，与肺及消化系统神经内分泌肿瘤命名一致，但这两个系统的诊断指标和标准稍有所差异。胃肠胰神经内分泌肿瘤以核分裂象及Ki-67增殖指数用于肿瘤分级，而在肺疾病诊断中主要依据核分裂象分类，肿瘤性坏死仅作为参考指标[3-5]。对于女性生殖系统神经内分泌肿瘤，WHO(2014)女性生殖系统肿瘤更倾向依据胃肠胰神经内分泌肿瘤的标准来界定类癌、非典型类癌、小细胞癌和大细胞神经内分泌癌，同时又提出细胞核异型性及坏死也具有重要意义。女性生殖系统神经内分泌肿瘤的诊断兼顾了肺及消化系统神经内分泌肿瘤的参数指标和分级标准，本文也从这方面进行探讨，很遗憾本组病例无低级别神经内分泌肿瘤。

依据消化系统神经内分泌肿瘤的标准，核分裂象<2/10 HPF，Ki-67增殖指数≤2%归为神经内分泌肿瘤G1(类癌)；核分裂象2～20/10 HPF，Ki-67增殖指数3%～20%归为神经内分泌肿瘤G2；若核分裂象>20/10 HPF，Ki-67增殖指数>20%，归为神经内分泌癌G3(大细胞或小细胞)和混合型腺内分泌癌。如核分裂象与Ki-67增殖指数不符，建议取高分级级别。本组有9例患者的核分裂象不足20/10 HPF，但肿瘤细胞Ki-67增殖指数>20%和伴肿瘤性坏死，仍将其归为高级别神经内分泌癌。其中1例肿瘤核分裂象为15/10 HPF，Ki-67增殖指数约30%，坏死不显著，结合随访结果(仅存活8个月)，仍考虑为高级别神经内分泌癌。依据肺神经内分泌肿瘤标准，核分裂象>10/10 HPF即为高级别神经内分泌癌，坏死仅作为参考指标[3-5]，本组2例核分裂象<10/10 HPF，其中1例伴坏死且凋亡易见，另1例不伴坏死而Ki-67增殖指数高达70%。综上所述，作者认为女性生殖系统神经内分泌肿瘤的分级不能仅参照核分裂象和Ki-67增殖指数，还应该结合坏死、凋亡等多种参数。

女性生殖系统神经内分泌肿瘤较为少见，以子宫颈相对高发，但也不足子宫颈恶性肿瘤的1%[6]。低级别神经内分泌肿瘤临床更为罕见，国内外仅有少数子宫颈低级别神经内分泌肿瘤报道[7-9]。高级别神经内分泌癌较多，本组病变子宫颈最多见(子宫颈23例、子宫体仅2例)。临床症状无特异性，以阴道出血多见，阴道镜检查可见肿块，部分病例仅表现为子宫颈糜烂。神经内分泌肿瘤，尤其是低级别可产生肽类激素，引起类癌综合征(低血糖、肌无力、库欣综合征等)[10-12]，但大多数患者均不明显，血清学检查也未见肽类激素水平升高。确诊需依赖病理检查。

随着靶向治疗的不断发展，以往低分化癌伴神经内分泌分化的病理诊断将不再符合规范。诊断神经内分泌肿瘤必须以组织学形态结构和细胞改变为基础，本组大部分病例(84%)具有神经内分泌特征性形态结构，免疫组化标记辅助证实，具有典型形态的神经内分泌肿瘤无需行免疫染色而直接诊断[13]。而小细胞癌往往神经内分泌肿瘤的特征形态不明显，仅依靠核的特征和免疫表型也可诊断。有些病例可见大小细胞混合，若大细胞形态超过10%应诊断为大细胞神经内分泌癌[1]。临床工作中，手术切除标本的肿瘤细胞会肿胀变性，体积增大，此时可与临床医师沟通，若不影响后期治疗，小细胞型和大细胞型神经内分泌癌鉴别不必过分苛求。

神经内分泌抗体阳性率较高，CD56、Syn最为敏感，CgA敏感性较差[1,14]，CD56特异性较差，也有病例皆不表达神经内分泌标记[1]。CKpan多呈弱阳性表达，小细胞癌胞质稀少而呈核旁点状或线性着色。Ki-67增殖指数较高(60%～90%)，绝大多数病例超过80%。一些差分化的鳞癌或腺癌也可异常表达Syn、CgA、CD56。因此，诊断必须建立在神经内分泌特征性形态学基础上，且>10%瘤细胞表达一种或多种神经内分泌标记。

临床病理诊断中，神经内分泌肿瘤需与以下肿瘤鉴别。(1)小细胞非角化型鳞癌或基底细胞样鳞癌：瘤细胞小，癌巢中央角化或单个细胞角化，弥漫表达鳞癌标记p63，而神经内分泌标志物阴性。(2)转移性小细胞癌：需结合临床病史及影像学检查排除。(3)低级别神经内分泌肿瘤：尤其活检标本挤压后易误诊为小细胞癌，后者Ki-67增殖指数超过60%。(4)低分化腺/鳞癌或未分化癌：肿瘤弥漫分布，无任何神经内分泌肿瘤结构特征和分化的证据。(5)原始神经外胚层肿瘤：肿瘤类似神经内分泌结构排列，免疫组化(CD99弥漫表达)和FISH检测(EWSR1基因分离)可明确诊断。(6)淋巴瘤或恶性黑色素瘤：前者肿瘤细胞弥漫分布，后者瘤细胞具有显著的核仁和色素，关键依赖免疫组化检测。

高级别神经内分泌癌比子宫鳞癌或腺癌预后均差，易复发转移，早期可出现淋巴道或血道转移[1,15-16]，多转移至肺、肝、脑、骨，胸腔、腹腔、盆腔者转移较少见[17]。高级别神经内分泌癌的5年生存率为14%～39%[1]，预后与肿块直径(4 cm)、FIGO分期、脉管侵犯、宫旁累及、浸润深度、合并其他肿瘤类型等因素有关[6]。目前，子宫颈、子宫体高级别神经内分泌癌的治疗主要采取以手术为主、辅以序贯铂类化疗及放疗的综合治疗。大量文献显示手术联合顺铂、依托泊苷为基础的化疗，对抑制早期小细胞神经内分泌癌的局部扩大远处转移、以及对预后均有较好的影响[1,18]。

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High-gradeneuroendocrinecarcinomaofuterus:areportof25casesandclinicopathologicalstudy

JIN Xin1,2, SUN Xiao-hui3, YU Bo1, JIANG Shao-jun1, LU Zhen-feng1, SHI Qun-li1, SHEN Qin1

(1DepartmentofPathology,JinlingHospital,Nanjing210000,China;2DepartmentofPathology,theSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210000,China;3DepartmentofPathology,NanlingHospitalofAnhuiProvince,Nanling241300,China)

uterus neoplasm；neuroendocrine neoplasm； high-grade； immunohistochemistry； ultrastructure

R 737.33

A

1001-7399(2017)09-0950-05

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.09.002

接受日期：2017-07-07

1南京军区南京总医院病理科，南京 210000

2南京医科大学第二附属医院病理科，南京 210000

3安徽省南陵县医院病理科，南陵 241300

金 欣，女，医师。E-mail：1594358890@qq.com

沈 勤，女，博士，副主任医师，通讯作者。E-mail：qinshen2005@163.com

时间：2017-9-18 6:23 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170918.0623.003.html