经阴道子宫颈常规超声联合剪切波弹性成像在评估孕晚期早产中的应用*

胡碧娟 许松 黄志平 林霖 黄黎银

早产指的是妊娠满28 周至不足37 周之间分娩者，属于产科一类常见且严重的妊娠并发症，据有关调查显示，世界范围内每年因早产和其并发症死亡的新生儿数量在100 万左右，属于围生儿患病及死亡的主要原因[1]。积极进行早产预测，尽早确定和治疗早产对降低围产儿的死亡率有着重要意义。整个妊娠期间子宫颈在维持胎儿宫内正常生长发育、防止早产中起着重要作用，子宫颈形态及长度变化会影响到妊娠结局。近些年来，通过超声检查子宫颈结构已经逐渐成为产前检查中的一个重要项目，尤其是对存在早产、妊娠期阴道流血或者既往有子宫颈手术史的孕妇，检查其子宫颈结构是评定与预测早产的一项重要指标[2]。但常规经阴道超声只能对子宫颈的形态和长度开展测量，不能对子宫颈力学性能做出评估[3]。静态弹性成像为操作者于检查期间施加一定压力后评估受检者相对硬度。但静态弹性成像期间施加不同压力可能会对检查结果产生影响，存在重复性不佳、检查结果变异较大、缺乏定量评估指标等问题，导致其在临床上的使用受到限制[4]。剪切波弹性成像（SWE）能克服静态弹性成像局限性，经探头生成机械脉冲，进而直接测量出剪切波速度，间接测量出组织杨氏模量[5]。当前有关经阴道子宫颈常规超声加SWE 用于孕晚期早产评估中的价值研究较少。为此，本文围绕经阴道子宫颈常规超声加SWE 用于孕晚期早产评估中的作用进行分析，具体内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性选取2020 年7 月-2022 年3 月在赣州市人民医院接受产检的孕晚期孕妇总共210 例进行研究，纳入标准：（1）均为初产妇。（2）处在孕晚期，孕周28～40 周。（3）骨盆径线无异常。（4）均为单胎头位妊娠。排除标准：（1）检查前开展过子宫颈扎环或者其他治疗。（2）因母胎因素需要提前终止妊娠。（3）存在认知障碍、精神病等无法配合检查。（4）拒绝或者中途退出研究。（5）临床资料不全。本研究经过伦理学委员会批准，同时取得患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 仪器 采取声科AixplorerV 彩超诊断仪和腔内超声探头开展检查，探头频率在3～12 MHz。

1.2.2 检查方法 所有孕妇均在孕28～40 周开展经阴道子宫颈常规超声加SWE 检查，方法如下：指导孕妇将膀胱排空，一次性铺巾放在受检者的臀部下方，采用膀胱截石卧位，将外阴部充分暴露，轻柔插入阴道探头到阴道前穹隆位置，直至显示出子宫颈，放大子宫颈图像占据75%屏幕，对子宫颈形态进行观察，子宫颈内口形态主要包含T 型、非T 型（Y 型、V 型和U 型），以非T 型考虑为早产；测量出子宫颈长度，总共测量3 次，选取最短子宫颈长度作为最终检测结果，子宫颈长度＜25 mm 提示存在早产。结束子宫颈形态观察和子宫颈长度测量后，维持探头固定不动，将SWE 模式打开，使蓝色采样区将子宫颈部位覆盖，等到图像稳定3～4 s之后冻结图像。通过回放选择一帧对比度佳的图像以便定量分析，将Q-BOX 启动，对弹性成像的采样区域大小进行调整至5 mm，沿子宫颈管矢状面对子宫颈内口开展子宫颈弹性值测量。采取超声检查设备中杨氏模量有关计算功能，放置取样框A 于子宫颈内口的前唇处，放置取样框B 在和A 水平相同子宫颈内口的后唇位置，取样框大小和A 相同，计算获得A、B 两处杨氏模量大小，各区域重复测量3 次，后取检测结果的平均值作为最终子宫颈杨氏模量值，将子宫颈杨氏模量值＜17 kPa 考虑为早产。

1.3 观察指标及评价标准 将分娩结局作为标准，分析子宫颈形态、子宫颈长度、子宫颈杨氏模量单独或者联合评估早产的准确度、敏感度和特异度，比较早产组、足月分娩组的子宫颈形态、子宫颈长度及子宫颈杨氏模量差异。联合诊断标准：联合开展三项检查期间任意一项检查显示为早产即可确诊。准确度=（真阳性+真阴性）例数/总例数×100%；特异度=真阴性例数/（真阴性+假阳性）例数×100%；敏感度=真阳性例数/（真阳性+假阴性）例数×100%[6]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0 统计软件分析数据，计数资料采用率（%）表示，采取χ2检验；计量资料用（）表示，采取t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料 患者年龄21～36 岁，平均（28.45±3.62）岁；孕周28～40 周，平均（35.40±4.32）周；体重指数21.5～29.8 kg/m2，平均（25.38±2.62）kg/m2。

2.2 子宫颈形态、子宫颈长度、子宫颈杨氏模量单独或者联合评估结果和分娩结果相比 分娩结果显示早产46 例，足月产164 例；子宫颈形态评估显示早产32 例，足月产178 例；子宫颈长度评估显示早产33 例，足月产177 例；子宫颈杨氏模量评估显示早产36 例，足月产174 例；联合评估显示早产45 例，足月产165 例。见表1。

表1 子宫颈形态、子宫颈长度、子宫颈杨氏模量单独或者联合评估结果和分娩结果相比（例）

2.3 子宫颈形态、子宫颈长度、子宫颈杨氏模量单独或者联合评估对早产的准确度、敏感度和特异度相比 子宫颈形态对早产的评估准确度、敏感度和特异度分别为78.10%、34.78%、90.28%；子宫颈长度对早产的评估准确度、敏感度和特异度分别为79.52%、39.13%、90.85%；子宫颈杨氏模量对早产的评估准确度、敏感度和特异度分别为84.76%、54.35%、93.29%；联合子宫颈形态、子宫颈长度、子宫颈杨氏模量对早产的评估准确度、敏感度和特异度分别为98.57%、95.65%、99.39%。联合子宫颈形态、子宫颈长度、子宫颈杨氏模量评估早产的准确度、敏感度和特异度均高于单项评估（P＜0.05）。见表2。

表2 子宫颈形态、子宫颈长度、子宫颈杨氏模量单独或者联合评估对早产的准确度、敏感度和特异度相比（%）

2.4 早产组、足月分娩组的子宫颈形态、子宫颈长度、子宫颈杨氏模量相比 早产组的子宫颈内口形态中T 型占比低于足月分娩组，Y 型、V 型、U 型占比高于足月分娩组，两组子宫颈内口形态相比差异有统计学意义（P＜0.05）；早产组的子宫颈长度及子宫颈杨氏模量值低于足月分娩组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 早产组、足月分娩组的子宫颈形态、子宫颈长度、子宫颈杨氏模量相比

3 讨论

早产指的是宫内胎儿于未足月的状态下分娩，因生长时间减少，常常会产生低体重现象，机体功能不佳，易发生窒息等一系列合并症，因此临床需积极预防早产[7-8]。先兆早产指的是孕妇于中晚期产生规律子宫收缩，该类子宫收缩只属于子宫的生理表现，并非真正临产时的宫缩，一般情况下宫缩间歇时间未达到10 min，单次收缩持续时间在20～30 s，间歇时间常常会不断缩短，持续时长相应延长，未及时处理易演变成胎膜早破或者早产[9-10]。因此，临床应对早产开展积极预测，对产生先兆早产征象孕妇积极开展筛查。

早产发生很可能和子宫颈机能不全相关，而子宫颈的形态异常变化、长度缩短属于子宫颈机能不全的主要特征。一般情况下，孕妇子宫颈长度会伴随孕周推移呈现规律缩短趋势，每周的缩短幅度在0.4～0.8 mm，且子宫颈内口形态会出现相应变化，子宫颈机能不全的孕妇子宫颈管常常会缩短和软化，且子宫颈内口形态会转变成Y 型、V 型及U型[11-12]。临床通过经阴道子宫颈常规超声对早产孕妇开展检查，经置入超声探头到阴道中，能准确测量出子宫颈长度，并能清晰展示出子宫颈内口的形态，一定程度反映出孕妇子宫颈机能，进而对早产做出预测[13-15]。本次研究发现，早产组子宫颈内口形态中T 型占比低于足月分娩组，Y 型、V 型、U 型占比均高于足月分娩组（P＜0.05）；早产组子宫颈长度低于足月分娩组（P＜0.05），说明结合子宫颈长度、子宫颈形态能对孕晚期早产做出有效预测，子宫颈内口形态出现变化，子宫颈长度越短，出现早产的风险越高。然而单纯凭借经阴道子宫颈常规超声评估早产存在一定的漏诊率，因此，需积极探索出更为有效、科学的检查方式。

既往研究发现，子宫颈弹性成像的应变率改变对早产预测具备一定价值，但具体施加多少压力依旧无统一标准，且不能准确控制压力，会影响到检查结果准确度[16-17]。本次研究采取SWE 评定子宫颈的弹性模量值，能定量评估子宫颈组织，同时非人工依赖，无需周围参照组织，在评估妊娠期的子宫颈弹性模量值改变中适用性更高。SWE 采取马赫圆锥脉冲式激励超声系统，经测量出局部组织剪切波速度，硬组织中剪切波传播速度加快，软组织中传播速度较慢，达到对组织弹性模量数值的推测，当前已被广泛使用到乳腺、肝脏、神经及肌肉等软组织研究中[18-19]。国内已将SWE 应用到正常子宫颈和子宫颈病变研究中，有学者发现，在常规超声的基础上加以SWE 能提升对早产的预测价值，操作简单，是早产评估中一项重要的检查途径[20-21]。本次研究发现，早产组子宫颈杨氏模量值低于足月分娩组（P＜0.05），这反映出子宫颈杨氏模量值也是早产评估中的一项重要指标。210 例孕晚期孕妇分娩结果显示早产46 例，足月产164 例；子宫颈形态评估显示早产32 例，足月产178 例；子宫颈长度评估显示早产33 例，足月产177 例；子宫颈杨氏模量评估显示早产36 例，足月产174 例；联合评估显示早产45 例，足月产165 例。联合子宫颈形态、子宫颈长度、子宫颈杨氏模量评估早产的准确度、敏感度和特异度均高于单项评估（P＜0.05），说明联合经阴道子宫颈常规超声及SWE 检测子宫颈形态、子宫颈长度、子宫颈杨氏模量能提升对早产的诊断准确度、敏感度和特异度。考虑原因是子宫颈成熟度除和子宫颈长度及形态有关，还和子宫颈本身组织学特性相关，将常规超声和SWE 结合，在观察子宫颈形态、测量子宫颈长度基础上，能对子宫颈力学性能做出客观评估，有助于筛查出更多疑似早产孕妇，提升对早产的诊断效能。

总之，经阴道子宫颈常规超声加SWE 评估子宫颈形态、子宫颈长度、子宫颈杨氏模量在孕晚期早产诊断中准确度、敏感度和特异度较高，有助于尽早观察到早产发生，及时开展安胎治疗。但本次研究中依旧有一定不足存在，如病例数不多，属于单中心研究，还需未来开展大样本、多中心研究以进一步论证上述结果。此外，子宫颈杨氏模量测量选取子宫颈内口作为测量点，未对子宫颈外口的子宫颈杨氏模量进行测量，还需未来加以完善。