恶性外胚叶间叶瘤1例临床病理观察并文献复习

郭国栋，黄海建，陈小岩

恶性外胚叶间叶瘤1例临床病理观察并文献复习

郭国栋1，黄海建2，陈小岩2

目的探讨恶性外胚叶间叶瘤的临床病理特征、诊断、鉴别诊断、治疗及预后。方法对1例右腰部皮下软组织恶性外胚叶间叶瘤进行病理形态学观察、免疫组化EnVision法染色，并复习相关文献。结果患儿3岁，肿块位于右腰部皮下，肿瘤由小圆细胞构成，可见两种类型细胞，一种是胞质略嗜酸性或嗜酸性细胞，部分呈横纹肌样，另一种是散在分布的胞质淡染细胞，呈小巢状、结节样分布。治疗以手术切除及化疗为主。免疫表型：嗜酸性及横纹肌样细胞成分中desmin、MyoD1、Myogenin均阳性。淡染的小圆细胞成分中NSE、S-100、Syn均阳性，两者均阳性有vimentin、CD56，Ki-67增殖指数约40%。结论恶性外胚叶间叶瘤临床极为罕见，常发生于儿童，可能起源于原始神经嵴组织或者是横纹肌肉瘤，其组织学具有多样性，确诊主要依靠临床病理形态学特征，综合治疗可改善预后。

间叶源性肿瘤；恶性外胚叶间叶瘤；临床病理；诊断；鉴别诊断；预后

恶性外胚叶间叶瘤属于恶性间叶源性肿瘤，临床罕见。1977年由Karcioglu等[1]首先报道并正式命名，收录于WHO(2013)软组织与骨肿瘤分类的神经肿瘤中[2]，通过检索中国知网(CNKI)和PubMed数据库发现，国内仅有2篇个案报道[3-4]。恶性外胚叶间叶瘤临床表现复杂，无特异性，但是病理学具有特征性。本文现报道1例恶性外胚叶间叶瘤，并复习相关文献以提高对该病的认识，为治疗及预后提供依据。

1 材料与方法

1.1临床资料男童，3岁，发现右侧腰部肿物1天。查体：右腰部扪及肿物，大小4 cm×2 cm×2 cm，实性，质软，界清，无压痛。MRI检查：右腰部髂棘外侧皮下软组织内见一类圆形异常信号灶，边界较清，未见明显累及邻近肌肉软组织及骨质，考虑右腰部皮下软组织占位性病变，神经源性肿瘤可能(图1)。术中见肿物与皮肤及皮下脂肪粘连，大小4 cm×3 cm×3 cm。术后标本送病理检查。

1.2方法手术标本经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，4 μm厚连续切片，HE染色。免疫组化采用EnVision法染色，抗体CKpan、vimentin、NSE、S-100、desmin、MyoD1、Myogenin、Ki-67、WT1、CD99、INI-1、CD56和EnVision试剂盒，均购自福州迈新公司。

2 结果

2.1眼观右侧腰部灰褐色组织一块，大小4 cm×4 cm×2 cm，与周边脂肪界不清，切面灰白、灰褐色，质软。

2.2镜检送检组织可见弥漫性小圆细胞浸润，间质见丰富毛细血管(图2)，浸润性生长，侵犯脂肪及横纹肌组织，可见坏死。肿瘤由小圆细胞构成，可见两种细胞：(1)胞质略嗜酸性或嗜酸性细胞，部分呈横纹肌样(图3)，片状分布，细胞丰富，排列致密，可见核仁，核分裂象易见，可见凋亡；(2)其中散在分布的胞质淡染的细胞呈小巢状/结节样分布，可见菊形团(图4)。

图1MRI T2WI示右腰部髂棘外侧皮下软组织内可见一类圆形异常信号灶

2.3免疫表型嗜酸性及横纹肌样的小圆细胞成分中desmin、MyoD1、Myogenin(图5)均阳性，淡染的小圆细胞成分中NSE、S-100、Syn(图6)均阳性；两者均阳性有vimentin、CD56(图7)，Ki-67增殖指数约40%。CKpan、S-100、WT1、CD99、INI-1蛋白均阴性。

2.4病理诊断恶性外胚叶间叶瘤(其中见横纹肌肉瘤和神经母细胞瘤成分)。

2.5随访患者随访10个月，于本院接受化疗6次，外院放疗2次。目前，患者一般状况尚可，复查影像学未见肿瘤复发。

3 讨论

3.1临床特点恶性外胚叶间叶瘤属于罕见的恶性间叶源性肿瘤，好发于儿童，5岁以下多见，但也有发生于成人的报道。发病部位有睾丸旁软组织、外生殖器、盆腹腔和头颈部。临床表现为表浅或深部软组织肿块，肿瘤常呈分叶状结构，伴不同程度的出血及坏死，暗褐色，肿物平均最大径5 cm(3～18 cm)[2]。恶性外胚叶间叶瘤间质成分一般以横纹肌肉瘤为主，但多形性肉瘤、未分化肉瘤、脂肪肉瘤、软骨肉瘤、胶质肉瘤也见报道[5-6]。神经外胚叶成分具有高度的可变范围，从神经节细胞到只能依赖免疫组化辨别的原始神经外胚叶成分[6-9]，结合Nael等[10]的报道显示以节细胞纤维瘤/节细胞神经母细胞瘤为神经外胚叶成分多见；肿瘤部位最常见的部位是会阴/盆腔区，其次是头部和颈部、颅内、四肢、腹腔和腹膜后；男性稍高于女性(男女比例为16 ∶10)，好发于10岁以下儿童(占84.6%)。

3.2诊断恶性外胚叶间叶瘤诊断主要依赖于形态学及免疫表型，病理学表现为小圆细胞肿瘤，可见明确两种成分：间质成分和神经成分，间质成分常见有横纹肌肉瘤、未分化肉瘤、软骨肉瘤等。神经成分有节细胞、节细胞神经瘤、节细胞神经母细胞瘤、神经母细胞瘤、骨外Ewings肉瘤/外周原始神经外胚层肿瘤等。免疫表型：间质成分表达相应的免疫组化标记，横纹肌肉瘤中Myogenin、MyoD1、Myosin、desmin均阳性；未分化肉瘤中vimentin阳性，软骨肉瘤中S-100大部分阳性。神经成分表达相应的免疫组化标记，如神经母细胞瘤中CD56、PGP9.5、Syn、CgA均阳性，骨外Ewings肉瘤/外周原始神经外胚层肿瘤中CD99、CD56、PGP9.5、Syn、CgA均阳性，节细胞/节细胞神经瘤一般通过形态学即可诊断。

②③④⑤⑥⑦

图2瘤细胞呈较为一致的小圆形、卵圆形，间质见丰富毛细血管图3肿瘤细胞胞质略嗜酸性或嗜酸性细胞，部分呈横纹肌样图4肿瘤细胞胞质淡染，呈小巢状、结节样分布，可见菊形团图5横纹肌样肿瘤细胞中Myogenin呈胞核阳性，EnVision法图6肿瘤细胞中Syn呈胞膜阳性，EnVision法图7肿瘤细胞中CD56呈胞膜阳性，EnVision法

3.3鉴别诊断(1)横纹肌肉瘤：与恶性外胚叶间叶瘤相似，同属于儿童小圆细胞恶性肿瘤，病理学表现为单一的横纹肌肉瘤成分，不含有其他神经组织，免疫组化证实肿瘤细胞呈横纹肌细胞表型，Myogenin、MyoD1、Myosin、desmin均阳性。恶性外胚叶间叶瘤类似杂合型肿瘤，病理学及免疫表型上含有神经成分。(2)神经外胚层肿瘤：如神经母细胞瘤、骨外Ewings肉瘤/外周原始神经外胚层瘤等，这类肿瘤病理学仅含有一种神经肿瘤成分，无横纹肌肉瘤、未分化肉瘤等其他成分，且免疫表型可辅助鉴别诊断。(3)肾外恶性横纹肌样瘤：如果恶性外胚叶间叶瘤以横纹肌肉瘤成分为主，需与肾外恶性横纹肌样瘤鉴别，后者亦发生于儿童，好发于肾、软组织、颅内。形态学上肿瘤细胞核偏位，横纹肌样，可见细胞核旁淡染的包涵体，免疫表型显示肿瘤细胞中vimentin阳性，横纹肌中Myogenin、MyoD1、Myosin、desmin均阴性，具有特征性的表型是INI1缺失。其次应结合形态学与其他小圆细胞肿瘤鉴别，如淋巴瘤、差分化滑膜肉瘤等。

3.4治疗与预后目前，恶性外胚叶间叶瘤治疗和预后数据有限，大多数研究者建议行手术、化疗和放疗等综合治疗，以横纹肌肉瘤成分为主时参考横纹肌肉瘤化疗，预后与伴横纹肌样分化的软组织肉瘤相似[11]。国际横纹肌肉瘤研究组(IRS-IV)建议风险分层和治疗计划应根据年龄、预处理阶段(肿瘤大小、肿瘤部位、区域淋巴结状态及感染性疾病)与术后临床分组进行[7,11-13]，提示完整切除肿瘤并辅以放、化疗是首选治疗方案。

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时间：2017-9-18 6:23 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170918.0623.027.html

R 739.93

B

1001-7399(2017)09-1043-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.09.027

接受日期：2017-07-05

1福建省立金山医院/福建省立医院南院病理科，福州 350001

2福建医科大学省立临床医学院/福建省立医院病理科，福州 350001

郭国栋，男，医师。Tel:(0591)87557768-9099，E-mail: 761663470@qq.com

黄海建，男，硕士，主治医师，通讯作者。E-mail: huanghaijian2008@sina.com