消化道类癌25例诊治分析
2016-01-25杨少辉汪闻夕
杨少辉 汪闻夕
消化道类癌25例诊治分析
杨少辉 汪闻夕
类癌起源于具有胺前体摄取和脱羧作用细胞,其组织结构似癌,但发展缓慢,生物学行为与癌不同,故称类癌。类癌可发生于全身的任何部位,以消化道常见,其临床表现无特异性,漏诊率及误诊率高[1-2]。本研究回顾性分析了我院2010年6月至2013年6月收治的25例消化道类癌病例的临床资料,现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 25例患者中男15例,女10例,男∶女为1.5∶1;年龄29~71岁,中位年龄49.9岁。其中胃类癌1例(4%),十二指肠类癌1例(4%),阑尾类癌4例(16%),结肠类癌1例(4%),直肠类癌18例(72%)。主诉腹痛2例,腹胀1例,大便习惯改变10例,大便性状改变9例;4例阑尾类癌患者均因右下腹痛以阑尾炎就诊;另有2例患者出现类癌综合征就诊,主要表现为皮肤阵发性潮红及水样腹泻。除4例阑尾类癌患者有腹部压痛、反跳痛的腹部体征之外,其余21例腹部体征均阴性。18例直肠类癌中,2例直肠指检未触及(1例于外院内镜下活检后肿块消失,1例肿块距肛10cm),另16例通过直肠指检均可触及表面光滑的结节。
1.2 临床检查 除阑尾类癌外,其余患者均行内镜检查。其中18例在内镜下得出类癌的临床诊断,8例进一步行超声内镜检查确诊为类癌。14例行内镜下活检,其中5例活检病理提示或明确诊断为类癌。行CT检查13例,6例未发现病变,7例提示局部软组织密度影。行肿瘤指标检查19例,除1例合并有直肠癌的患者癌胚抗原(CEA)升高之外,其余患者肿瘤指标均无异常改变。
1.3 治疗 胃类癌(直径0.8cm)、十二指肠类癌(直径1.0cm)及横结肠类癌(直径0.6cm)初始治疗为内镜下黏膜切除术或黏膜下剥除术切除,其中十二指肠类癌术后切缘阳性,追加行十二指肠部分肠壁切除手术。4例阑尾类癌均因阑尾炎行阑尾切除手术,术后病理证实为类癌后,1例追加行回盲部切除,2例行右半结肠切除。18例直肠类癌中,11例(1例直径1.8cm,10例直径<1cm)初始治疗为肠镜下EMR或ESD术切除,其中2例术后病理提示切缘阳性,追加行经肛扩大切除。5例(4例直径1~2cm,1例直径<1cm)初始治疗为经肛局部切除,1例(直径1.5cm)行经肛门内镜显微手术切除,另有1例直肠类癌肠镜活检后病灶消失,未进一步治疗。
1.4 术后病理 所有患者均获得术后病理证实,瘤体直径<1cm者18例,1~2cm者7例。浸润深度限于黏膜及黏膜下层者23例,侵犯固有肌层或达到浆膜层者共2例。CgA蛋白、Syn蛋白阳性率分别为58%及94%。
1.5 随访 术后所有患者均得到随访,随访时间10~36个月,1例直肠类癌(直径1.8cm)患者行经肛肿块切除后,在术后7个月发生肝转移,予肝动脉灌注化疗,现仍带瘤生存(随访14个月)。其余患者无复发转移或死亡。
2 讨论
类癌多数生长缓慢,症状不明显,病程长,但具有潜在恶性和转移复发潜能。本病常无典型的临床症状及体征,少数患者因产生的激素等物质增多,进入血流中而引起皮肤潮红、腹痛、腹泻、哮喘等特殊临床症状,称为类癌综合征[3]。本组中类癌综合征的发生率仅为8%,其余主要表现为大便习惯改变及大便性状改变,没有特异性,说明依靠临床症状很难发现及诊断类癌。直肠类癌可同时伴有或异时发生其他恶性肿瘤,尤其是胃肠道肿瘤[4],本组中亦有1例直肠类癌合并有直肠癌。
类癌可发生于消化道各个部位,文献报道以小肠类癌最常见,其次为直肠、阑尾等[5-6],本组以直肠类癌发病率最高,占72%,阑尾类癌仅占16%,未发现发生于空回肠的类癌患者,与既往文献报道差异较大。这一结果不排除因本病发病隐匿,无典型症状,而阑尾、空回肠处病变难以通过内镜检查发现所致。本组通过内镜检查,85%的患者可以得到类癌的临床诊断。因类癌大多数来源于黏膜下层,常规内镜活检有时不能确诊。本组中,内镜活检的确诊率为35%。影像学检查在消化道类癌诊断中的价值有限,考虑与类癌生长缓慢,瘤体一般较小有关。值得一提的是,在本组直肠类癌中,94%的病灶位于直肠距肛4~8cm的肠段,88%的病灶均可通过直肠指检扪及,与文献报道相似[7],故而直肠指检在类癌的筛查中有着不可替代的作用。本组中1例直肠类癌在内镜活检后病灶消失,未能进一步治疗。我们认为,由于活检钳取材较为表浅,且钳取组织量有限,易致基底及边缘肿瘤残留,而活检后瘤体缩小,影响后续治疗对肿瘤位置及范围的判断,故对于一些瘤体较小的类癌,不建议作内镜下活检。
以往类癌的治疗仅限于外科手术,但随着内镜技术的发展,内镜下治疗已经成为类癌治疗的另一种重要手段[8],治疗方案的选择要依据肿瘤大小、部位、浸润深度、有无淋巴结和远处转移等临床、病理特征而定。有文献报道,直肠类癌直径<1cm者多局限于黏膜下层,转移率低于2%,可行局部切除术;直径1~2cm者转移率为10%~15%,浸润浅肌层但无淋巴结、远处转移者应行扩大局部切除术;直径>2cm者转移率为60%~80%,浸润至深肌层以外且有淋巴结转移者应行根治性手术[5]。本组中1例直肠类癌长径为1.8cm,行超声内镜检查,提示限于黏膜下层,未侵犯肌层,影像学检查未见淋巴结及远处转移,也在内镜下完成治疗,术后病理切缘阴性。术后随访7个月,尚未发现肿瘤复发转移。
因类癌属于神经内分泌肿瘤,Syn、CgA、NSE都是神经内分泌肿瘤的特异性标志物,本组研究免疫组化显示CgA、Syn阳性率较高,与以往报道类似[9]。
本组所有患者术后随访10~36个月,有1例发生转移。说明近期效果满意,但治疗方案仍需长时间随访及大宗病例验证。同样,因样本量小,随访时间短,暂无法分析影响类癌预后的因素。
由此可见,消化道类癌很少有特异性的症状,直肠指检的作用不容低估,内镜在消化道类癌的诊断及治疗中占据着重要的地位,但在空回肠及阑尾类癌的诊治中则显得有些无能为力。消化道类癌恶性程度较低,预后相对较好。
[1]Toth FejelS,Pommier RF.Relationships among delay ofdiagnosis, extent ofdisease,and survivalin patients with abdominalcarcinoid tumors[J].Am J Surg,2004,187(5):575-579.
[2]Wang M,Peng J,Yang W,et al.Prognostic analysis for carcinoid tumors ofthe rectum:a single institutionalanalysis of106 cases[J]. ColorectalDis,2011,13(2):150-153.
[3]Srirajaskanthan R,Shanmugabavan D,Ramage J K.Carcinoid syndrome[J].BMJ,2010,23(8):341-342.
[4]Modlin IM,SandorA.An analysis of8305 cases ofcarcinoid tumors [J].Cancer,1997,79(4):813-829.
[5]Modlin I M,Kidd M,Latich I,et al.Current status of gastrointestinal carcinoids[J].Gastroenterology,2005,128(6):1717-1751.
[6]谷元廷,吴飞跃,牛跃平,等.胃肠道类癌[J].中国普通外科杂志,2000,9 (4):329-331.
[7]Yoon S N,Yu C S,Shin US,et al.Clinicopathologicalcharacteristics ofrectalcarcinoids[J].IntJ ColorectalDis,2010,25(9):1087-1092.
[8]Park H W,Byeon J S,Park YS,et al.Endoscopic submucosaldissection for treatment of rectal carcinoid tumors[J].Gastrointest Endosc,2010,72(1):143-149.
[9]Washington MK,Tang LH,Berlin J,et al.Protocolfor the examination ofspecimens from patients with neuroendocrine tumors(carcinoid tumors)of the colon and rectum[J].Arch Pathol Lab Med, 2010,134(2):176-180.
2014-03-10)
(本文编辑:沈昱平)
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