肺隐球菌病37例临床病理分析

徐建平，宋蓉蓉，赵洁婷，叶 伟，方浩徽

肺隐球菌病37例临床病理分析

徐建平，宋蓉蓉，赵洁婷，叶 伟，方浩徽

目的探讨肺隐球菌病的临床病理特征、诊断及鉴别诊断。方法收集安徽省胸科医院37例确诊为肺隐球菌病组织标本，对其临床病理特征、HE及特殊染色等进行回顾性分析，并复习相关文献。结果37例肺隐球菌病中男性20例，女性17例，年龄12～80岁，中位年龄45岁。常见临床症状有咳嗽、咳痰、胸痛，部分重症患者有慢性病或激素治疗史，另有15例患者无症状。常见胸部影像学表现有结节影18例，团块状、片状影19例，混合病变10例。4例行乳胶凝集试验检测均阳性，37例行六胺银染色均阳性。结论肺隐球菌病好发于青壮年，多数患者无免疫功能受损；临床及影像学表现无特异性；多数病例通过组织病理学确诊，六胺银等特殊染色有助于病理诊断；乳胶凝集试验可作为肺隐球菌病的首选辅助诊断手段。

肺隐球菌病；影像学表现；临床特征；病理

随着广谱抗生素、免疫抑制剂、糖皮质激素、化疗药物的广泛应用和微创技术(如经皮肺穿刺、外科胸腔镜)的广泛开展，近年肺隐球菌病发病率有上升趋势，尤其在无免疫功能缺陷或基础疾病的人群中。由于其临床表现无特异性，部分患者无临床症状，胸部影像表现多样，临床易误、漏诊。本文回顾性分析37例肺隐球菌病患者的临床病理特征、诊断、鉴别诊断，旨在提高对该病的认识。

1 材料与方法

1.1材料收集安徽省胸科医院2015～2016年收治并经病理诊断的肺隐球菌病患者37例，分析其临床特点包括患者性别、年龄、临床表现、影像学表现及生化检查等。其中肺穿刺活检18例、外科胸腔镜13例、纤支镜活检1例、外院会诊5例。

1.2方法标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色，光镜观察。六胺银染色采用常规方法，试剂盒为BASO六胺银染色液套组。具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1临床特点37例肺隐球菌病中男性20例，女性17例；年龄12～80岁，中位年龄45岁，其中30～60岁28例(75.68%)(图1)。37例均为HIV阴性；以咳嗽咳痰、胸部疼痛为首发症状者21例(56.76%)；合并基础疾病者4例；无明显原因消瘦者1例；无症状、体检发现者6例(16.22%)，其中2例有鸽子接触史；13例因合并以下基础疾病偶然发现，结核(4例)、糖尿病(3例)、慢性肾病(3例)、慢性肝炎(3例)、垂体瘤(2例)、结节病(1例)、类风湿关节炎(1例)，其中3例合并多种基础疾病。

图1 肺隐球菌病发病年龄的分布情况

2.2影像检查肺部结节影18例，6例考虑恶性可能，其中1例行PETCT检查，结果为高活性病变；肺部多发团块状、片状阴影19例及混合病变10例，其中3例伴空洞形成；发生于左肺者12例，右肺者13例，两肺均有病变者12例；病变位于下肺者26例(70.27%)。其余31例影像学诊断均为肺部阴影，性质待查。

2.3生化检查4例行乳胶凝集试验检测均呈阳性；32例行结核抗体检测，其中3例阳性，均伴结核病史者；32例行真菌培养(1例行痰培养、15例行痰+胸腔积液培养、7例行痰+血培养、8例行胸腔积液+血培养、1例行痰+血+胸腔积液培养)，均为阴性；25例行G试验均阴性(图2)。25例行痰涂片HE染色检测均未发现隐球菌。

2.4病理特征及六胺银染色眼观：病变实性均质，呈亮黄、棕黄色，伴黏液样或胶样，润泽，可单发或多发。组织学改变常表现为肉芽肿性炎或伴坏死；肉芽肿由大量的泡沫样组织细胞、上皮样组织细胞、多核巨细胞聚集形成，以慢性炎症为背景。HE常规染色切片中，隐球菌菌体圆形，呈淡蓝或灰红色，菌体直径有差异(2～15 μm)，菌体周围的空隙为荚膜收缩所致；六胺银染色可以使隐球菌孢子染成棕黑色，能更加清晰的显示其轮廓，便于观察，37例六胺银染色均阳性(图3)。

图24例行乳胶凝集试验检测，均呈阳性；32例行结核抗体检测，其中3例阳性，均伴结核病史；32例行真菌培养，均阴性；25例行G试验均阴性

ABC图3 A．HE常规染色切片中，有荚膜的隐球菌HE染色后可显示清晰的荚膜；B．多核巨细胞、上皮样组织细胞聚集构成肉芽肿，以慢性炎症为背景，孢子存在于多核巨细胞中；C．六胺银染色可以使隐球菌孢子染成棕褐色

3 讨论

肺隐球菌病多发于青壮年，发病年龄30～60岁，儿童少见，本组与文献报道一致[1]；肺隐球菌病不同于其他肺部真菌病，近年无免疫功能受损人群发病率有上升趋势[2]，患者可以表现为无临床症状，也可以为致死性感染[3]。绝大多数免疫功能正常患者仅发生肺隐球菌病，其中约1/3无症状，而在体检时偶然发现；在有症状的患者中，1/2患者表现为咳嗽或胸痛，1/3患者表现为咳痰，1/4患者表现为体重下降和发热[4]。在免疫功能缺陷的患者，更有可能出现致死性感染[5]。

肺隐球菌病影像学表现病变多集中于下肺，常表现为结节影、团块状或片状阴影，有时伴空洞形成，无特征性表现。PETCT对鉴别周围型肺癌与肺真菌病亦无明显优势[6]。

肺隐球菌病临床特征及肺部影像学表现缺乏特异性，临床易将其误诊为普通型肺炎、肺结核及肺部肿瘤，因此临床医师要重视肺部影像之外的线索，结合患者的职业或相关接触史、可能的感染途径、临床表现及基础免疫情况等，对可疑病例应尽早行组织病理学检查或微生物学检查。

痰、血、支气管肺泡灌注液等隐球菌培养阳性率较低[7]；痰常规HE染色不易发现隐球菌。乳胶凝集试验检测新型隐球菌荚膜多糖抗原，其敏感度和特异性强，简便快捷；检测标本范围广，包括血液、脑脊液、胸腔积液、痰液等标本[8]；多篇文献报道阳性率可达93%以上[9-10]；本组4例患者行乳胶凝集试验结果均阳性，临床可将该方法作为检测隐球菌常用方法。

组织病理学检查及特殊染色是确诊该病的主要手段；近年广泛开展的CT引导下经皮肺穿刺、纤支镜EBUS-TBNA肺活检、胸腔镜等非开胸手段损伤较小，易于患者接受，提升了该病的及时诊断率。

肺隐球菌病早期病理学特征表现为胶样病变，大量隐球菌悬浮于黏液荚膜物质中，后期则为纤维结缔组织增生、肉芽肿形成。病变主要分布于周围，形成灰黄色、质均匀、色泽光亮、无包膜结节。主要病变类型与患者的免疫功能状态有关，免疫功能正常的患者，以孤立型肉芽肿多见，初期病灶内可见聚集成堆的大量隐球菌菌体，晚期可见巨噬细胞质内含有被吞噬的隐球菌。免疫功能低下的患者，粟粒性肉芽肿型及肺炎型多见，肺泡腔内充满隐球菌孢子，缺乏炎细胞浸润不易见肉芽肿，易在肺内播散，表现为弥漫性、多发结节或斑片转移，甚至多种形态病灶同时存在。

常规HE染色有时易忽视隐球菌菌体或孢子，极易漏诊，因此病理医师对于肉芽肿性炎、坏死、多核巨细胞等病理特征，需结合病史了解是否有相关接触史、基础疾病、糖皮质激素使用、免疫低下等，将隐球菌病列入鉴别诊断思路中，反复、细致地寻找可疑孢子，并进行特殊染色以确认隐球菌病原体。

淀粉酶消化后过碘酸雪夫、黏液卡红和六胺银等特殊染色均能清楚的显示隐球菌菌体，分别呈紫红色、鲜红色和棕褐色，有助于提高隐球菌病诊断率，本组37例使用六胺银染色，均清晰的观察到隐球菌。

综上所述，肺隐球菌病好发于青壮年，无性别差异；多数患者无免疫功能受损；临床及影像学表现无特异性，不易尽早诊断；乳胶凝集试验可作为首选辅助手段；肺隐球菌病最终确诊依赖于组织病理学检查，六胺银等特殊染色有助于病理诊断。

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时间：2017-9-18 6:23 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170918.0623.026.html

R 734.2

B

1001-7399(2017)09-1041-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.09.026

接受日期：2017-07-27

安徽省胸科医院病理科，合肥 230021

徐建平，女，副主任医师。E-mail: xjpxkbl@163.com

方浩徽，男，主任医师，通讯作者。E-mail: fanghh88@163.com