左卵巢核分裂象活跃的富细胞性纤维瘤1例

吴 雨

（青岛大学附属医院妇科，山东 青岛 266003）

1 患者资料

患者46岁女性，因自扪及下腹包块1月于2017-10-23就诊于青岛大学附属医院。患者外院就诊，妇科B超示“盆腔实性肿物，考虑阔韧带肌瘤”，后于我院复查B超示：子宫左前方低回声团块，考虑左卵巢Ca可能。患者13岁月经初潮，平素月经规律，孕3产1，足月顺产1胎，流产2次，无不良孕产史。妇科检查：左侧附件区可扪及直径约10 cm实性包块，边界欠清，活动差，无压痛，右侧附件区未扪及明显肿物，无压痛。辅助检查：225.00 U/mL。经阴道超声检查：子宫左前方探及低回声团块，大小约11.6×10.7×7.0 cm，形态不规则，边界尚清，内回声欠均匀，见小无回声区，CDFI示：局部可探及较丰富条状血流信号，RI：0.44，周边见少许卵巢组织。子宫左前方低回声团块，考虑左卵巢Ca可能，于2017-10-23收入院行“剖腹探查术”术中冰冻示：（左侧卵巢肿瘤）肿瘤细胞弥漫分布，疏密不均，细胞有异型，可见核仁及核分裂像，倾向于偏恶性的肿瘤。遂行全子宫+双侧附件+盆腔淋巴结清扫术。术后病理为1.（左侧）卵巢性索间质肿瘤，意见为富细胞性纤维瘤（大小5*4cm，局灶核分裂像约3～4个/10HPF）。2.（双侧）宫旁组织及网膜组织未见肿瘤累及。后患者于UPMC会诊，会诊意见为：梭形细胞肿瘤，部分区域细胞增生活跃，局灶区域细胞稀疏，肿瘤细胞未见明显异型性，偶见核分裂像。免疫组化示肿瘤细胞：SMA,BCL2，CD99，calretinin少细胞区弱阳性，Inhibin阴性，CD34示血管阳性，ki67阳性率约5%。结合镜下所见及免疫组化结果，同意卵巢富于细胞性纤维瘤。该肿瘤大多有良性临床预后。患者现已行全子宫+双侧附件+盆腔淋巴结切除术。建议临床密切随访，不需要再进行进一步的手术治疗。（注：该肿瘤为ICD-0编码1级肿瘤，虽大多数呈良性临床经过，但少数有复发可能性。建议临床密切随访）。

术后病理诊断：（左侧）卵巢性索间质肿瘤，意见为富细胞性纤维瘤。建议临床密切随访，术后5月、10月复查CA125：10.40U/ml、9.32 U/ml。B超：未见异常。患者目前无复发，仍在随访中。

2 讨 论

本例患者病例分析：1.患者46岁中年女性，卵巢纤维瘤发病年龄多为40岁以上中老年妇女；2.B超检查示：子宫左前方探及低回声团块，大小约11.6×10.7×7.0 cm，形态不规则，边界尚清，内回声欠均匀。卵巢纤维瘤多为中等大小，单侧居多，实性、坚硬，表面光滑或结节状，切面灰白色。3.体格检查：左侧附件区扪及10 cm实性包块，压痛不明显。其他可能出现的症状有：腹痛，因肿块为实性，且一般较大，容易发生扭转而使患者出现腹痛，半数患者因腹痛就诊；月经障碍，因小部分仍有内分泌功能，患者可出现月经紊乱，或绝经后出血；胸、腹水，纤维瘤伴有腹腔积液和（或）胸腔积液者称为梅格斯综合症（Meigs syndrome）。

常规病理诊断工作中，发现这样一组肿瘤: 核分裂象≥4个/10 HPF，缺乏核的显著异型，临床经过类似良性表现，目前尚无明确分类，文献仅为个案报道，十分罕见。Irving 等[1]总结40例，并将这组肿瘤命名为核分裂象活跃的富于细胞性纤维瘤(mitoticallyactive cellular fibroma，MACF)。该例患者术后病理局灶核分裂像3～4个/10HPH，肿瘤细胞丰富且缺乏显著异型性，偶见核分裂像，可诊断为MACF，术中冰冻倾向于偏恶性的肿瘤，但瘤细胞无或轻度非典型性，有较好的良性预后，需与纤维肉瘤相鉴别。

卵巢纤维瘤的发病率一般认为占卵巢肿瘤的4.8%，占性索间质肿瘤的76.5%[2]，卵巢富于细胞的纤维性肿瘤，具有空泡状核的细胞学特征，当细胞异型不显著时核分裂象在0-3个/HPF时诊断为富于细胞性纤维瘤(cellular fibroma，CF) ,核分裂像≥4个/10HFP时诊断为核分裂象活跃的富于细胞性纤维瘤( mitoticallyactive cellular fibroma，MACF)。卵巢富于细胞性纤维瘤容易误诊为卵巢恶性肿瘤，特别是合并胸腹水时，较难诊断，病理诊断作为金标准对于该病得治疗显得尤为重要，本例患者由于术中诊断为偏恶性肿瘤而行全子宫+双附件+盆腔淋巴结清扫术，因此病理医师对该病应该加强认识，另外由于该病病理类型较一般纤维瘤表现为核分裂象活跃，因此患者的依从性对该病的管理也非常重要。不能将核分裂象≥4个/10 HPF富于细胞的纤维性肿瘤都诊断为 纤维肉瘤( fibrosarcoma，FS)，纤维肉瘤的特征:中 ～ 重度核异型，高核分裂象及病理性核分裂，可见肿瘤性坏死，为致死性的生物学行为。