下消化道穿孔的超声诊断

霍兰茹，王光霞，纪振梅

下消化道穿孔的超声诊断

霍兰茹1，王光霞2，纪振梅1

目的：探讨超声对下消化道穿孔的诊断价值。方法：回顾性分析48例经手术证实的下消化道穿孔的超声图像特征，并与手术结果进行比较。结果：44例超声明确诊断，诊断符合率91.7%（44/48），其中小肠穿孔6例、升结肠穿孔1例、降结肠穿孔2例、盲肠穿孔1例、乙状结肠穿孔3例、阑尾穿孔35例。超声征象包括：穿孔周围网膜增厚、肠壁局部增厚、穿孔孔道征象、腹腔积液、腹腔游离气体。结论：下消化道穿孔有典型的超声影像特征，对临床诊断可提供很大帮助。

下消化道穿孔；超声；诊断

空腔脏器曾被认为是超声检查的难点，随着超声诊断仪器的飞速发展及经验的不断积累，胃肠脏器的超声诊断水平突飞猛进。消化道穿孔的超声诊断正是利用了空腔脏器腔内的气体外溢这一间接征象得以实现。胃及十二指肠球部穿孔因有肝脏胆囊等作为透声窗、气体易于在膈下等较高部位显示，穿孔更易被正确诊断，穿孔部位更易被发现，相关研究已很成熟，而下消化道穿孔的超声诊断研究较少。本文回顾性分析了从2014年1月—2015年11月天津市西青医院48例经手术证实的小肠、结肠及阑尾穿孔的影像资料，旨在探讨其对临床诊断的价值。

1资料与方法

1.1 一般资料 本组共48例，男30例，女18例。年龄35～76岁，平均58岁。均因急性突发性腹痛、伴有腹膜炎症状而行急诊超声检查，自发病至行超声检查2～72 h，平均28 h。术中所见小肠穿孔6例。升结肠穿孔1例，降结肠2例，盲肠穿孔1例，乙状结肠穿孔3例，阑尾穿孔35例。外科行单纯穿孔修补1例（异物合并慢性炎症病例），单纯憩室切除4例，节段性肠切除吻合术7例，盲肠阑尾及部分末段回肠切除吻合术1例，乙状结肠造瘘术1例，阑尾切除术34例。45例病理结果显示：乙状结肠溃疡型高分化腺癌1例，结核性肠病1例，炎性肠病3例，结肠憩室5例，急性化脓性阑尾炎35例。

1.2 方法 使用飞利浦HDI 5000、东芝TA700超声诊断仪，采用低频及高频探头联合扫查的方法，探头频率为3～12 MHz。首先用低频探头快速常规行肝胆胰泌尿系及盆腔的检查除外实质脏器病变。检查过程中可能发现膈下游离气体、盆腹腔积液（混浊性积液），做出消化道穿孔的初步诊断，然后对胃肠仔细扫查，首先排除胃十二指肠球上消化道穿孔，再对小肠、结肠及阑尾仔细扫查。发现网膜增厚、网膜包裹填塞形成的非均质包块作为感兴趣区重点扫查。用低频高频探头联合交替观察该区域内肠壁情况，包括是否增厚、回声是否减低、是否有穿壁的线状或条状高回声，动态观察在异常肠壁及阑尾壁是否有气体由腔内溢出到浆膜外，同时用高频探头观察相邻腹膜处有无游离气体、邻近区域有无积液等，详细记录肠壁、阑尾壁及肠系膜的异常回声及积液的部位、性状及量。

2 结果

2.1 穿孔孔道征象 44例均发现阑尾壁、肠壁或憩室壁连续性中断，35例于肠壁或阑尾壁的短轴发现穿孔孔道即由肠腔内达浆膜外的双线样即“=”样高回声，直径约2～5 mm（图1）。

图1 乙状结肠高分化腺癌伴穿孔穿孔孔道

2.2 肠壁或阑尾壁增厚、回声减低 44例全部发现壁不同程度增厚伴回声减低，厚度3～18 mm（图2）。

图2 乙状结肠高分化腺癌伴穿孔肠壁明显增厚，分层消失

2.3 软组织包块 由于局部炎症，常伴有病灶局灶性的网膜增厚、网膜包裹、网膜填塞，在穿孔周围形成不规则非均质包块，44例正确诊断病例均发现该征象（图3）。

2.4 腹腔积液 44例均发现不同量的腹腔积液，积液内可见点状或絮状回声，积液量与穿孔直径及穿孔时间相关。

2.5 腹腔游离气体 膈下游离气体7例，近壁层腹膜处游离气体10例（图4），穿孔周围游离气体42例。游离气体呈点状、短线样或宽窄不一的彗星尾样强回声。

通过超声结果与手术病理进行比较，48例肠穿孔超声明确诊断44例，符合率占91.7%。漏诊4例，外伤性回肠穿孔1例、乙状结肠穿孔1例、阑尾穿孔2例。

图3 穿孔肠管周围被高回声网膜包裹

图4 近腹膜处的游离气体

3 讨论

消化道穿孔发病急骤，变化快，若诊治不当会危及生命[1]，而患者因剧烈腹部疼痛不能很好地配合检查，再加上腹肌紧张更增加了超声的扫查难度，如何快速发现异常超声表现并最终给出正确诊断信息对超声医师提出很大的挑战。消化道穿孔的定性及定位诊断关键在于超声检查者掌握消化道穿孔的病理及超声征象，同时取决于超声检查者的检查技巧[2]。

腹腔游离气体是消化道穿孔的主要间接征象。游离气体特点为：探头加压时分散，探头放松时又聚拢，不随呼吸改变，体位不变时位置相对固定[3]。游离气体的多少与穿孔时间、部位及大小有很大关系，胃肠穿孔的诊断以往主要靠X线检出膈下游离气体作为主要诊断依据[4]，约有20%～30%的病例腹腔游离气体少，X线检查常呈假阴性[5-6]，X线气腹征阴性不能除外穿孔的可能[7]。超声对游离气体的发现比X线更敏感，超声不仅可以发现膈下游离气体，联合使用低、高频探头多可以发现穿孔部位溢出及周围积液内、邻近腹膜处的极少量游离气体，从而提高游离气体的阳性显示率[8]。故通过常规超声检查可减少消化道穿孔的假阴性率[9]。下消化道穿孔时，如穿孔直径小、穿孔时间短、网膜填塞穿孔部位，少量的游离气体分散于腹腔内等因素影响，很有可能膈下无阳性发现。再加上肠气的影响增加了显示难度。怀疑消化道穿孔时，应用高频探头于近壁层腹膜处、包裹性积液内、增厚肠壁周围仔细扫查，几乎所有肠穿孔及阑尾穿孔都会发现气体样强回声，沈铁柱等称之为“小气泡征”，并认为该征象可作为诊断肠穿孔的金标准[10]。

下消化道穿孔时邻近的大网膜会聚集成团块，包围或填堵穿孔部位形成包裹征或填塞征，呈较均匀的中高回声。正如张明宏等提出的那样，根据大网膜聚集出现的部位可以推测穿孔的位置[11]。该征象在腹部疾患的诊断中有很重要的提示作用，往往是最先发现、最易发现的异常征象，在常规扫查过程中超声如发现某处网膜增厚呈包裹征或填塞征，就可以将此处锁定为重点扫查区域，病变的根源多发生在此处。本组44例超声均发现该征象，并且根部该征象找到了穿孔部位。1例外伤者因发病时间短未发现该征象，3例为超声医师经验所限未注意该征象。结核性穿孔及一些合并慢性炎症的穿孔在穿孔周围会发生肠管粘连，呈团块状，这也是引起我们重点扫查的重要征象。

在肠腔内液体无回声的衬托下，肠壁三强两低的层次结构清晰可见，正常厚度约0.3～0.4 cm[12]。发生穿孔时肠壁增厚、回声减低是穿孔处肠壁的常见表现，一般炎性病变的肠壁增厚程度较轻，而且肠管较柔软，壁层结构多可见。而肿瘤性病变的肠壁增厚较著，且为不规则增厚呈团块样，壁层结构消失，走形僵硬。在增厚、回声减低的肠壁区域仔细扫查，部分病例能观察到由腔内达浆膜外的单线样或双线样中高回声带即穿孔孔道，这是穿孔的直接征象，较大穿孔呈明显的双线样回声，较小或已经闭合的穿孔可呈单线样[13]。观察不到该征象，考虑与穿孔直径、扫查手法等有关。

既往认为胃肠超声对穿孔的定位诊断仅适用于有原发病的病例[14]，外伤性肠穿孔就诊时如发病时间短很难发现肠壁等的改变，因缺乏声窗条件很难对穿孔做出定位诊断[15]，这也是漏诊的主要原因之一。故对外伤病例临床怀疑消化道穿孔时，扫查时应更加仔细，尤其应对患者直接受外力处反复扫查，更应注意短期内复查，观察积液量的增减，观察肠壁变化情况等。阑尾穿孔时肿大阑尾张力突然减低，穿孔处为阑尾壁连续性中断处，因阑尾位置相对固定，且受周围肠管肠气影响较小，工作中发现阑尾穿孔比肠管穿孔更易做出正确诊断。

对于突发腹部剧痛伴腹膜炎患者，低、高频探头联合应用，发现腹腔游离气体即可以提示消化道穿孔。根据网膜的异常集聚部位可以找寻到穿孔的具体部位，根据肠壁增厚情况可以提示穿孔的原因。因此，超声对下消化道穿孔有很重要的病因诊断及定位诊断意义。

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（收稿：2016-07-22 修回：2017-04-26）

（责任编辑 周振理 李国华）

The Diagnose of Ultrasound in Perforation of Lower Digestive Tract

HUO Lan-ru,WANG Guang-xia,JI Zhen-mei
Tianjin Xiqing Hospital,Tianjin(300380),China

ObjectiveTo investigate the diagnostic value of ultrasound in the intestinal perforation of low⁃er digestive tract.MethodsThe ultrasonographic features of 48 cases with perforation of lower digestive tract were retrospectively analyzed,and the preoperative ultrasonographic findings were compared with the surgical and pathohistological findings in patients.ResultsThere were 44 cases diagnosed correctly,and the accuracy of the diagnosis was 91.7%(44/48).They were in 6 cases of small intestine perforation,1 cases of perforation of the ascending colon,descending colon in 2 cases,1 cases of perforation of cecum,3 cases of sigmoid colon perfo⁃ration,appendiceal perforation in 35 cases.Ultrasonographic features included omentum around perforation thick⁃ening,packing or signs which formed an irregular and heterogeneous package,local thickening and echo reduc⁃tion of bowel wall,the perforating tunnel,cloudy seroperitoneum,free intraperitoneal gas.ConclusionUltra⁃sound has very important role in diagnosis of the lower digestive tract perforation.

Lower digestive tract perforation;ultrasonic;diagnosis

R445.1

A

1007-6948(2017)03-0262-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.03.011

1.天津市西青医院超声科（天津 300380）

2.天津市南开医院超声科（天津 300100）

王光霞，E-mail:mrs_wangguangxia@163.com