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41例高龄结直肠癌根治性手术的危险因素

2017-06-28余剑波左江伟

中国中西医结合外科杂志 2017年3期
关键词:根治性血症高龄

余剑波,左江伟

41例高龄结直肠癌根治性手术的危险因素

余剑波1,左江伟2

目的:分析高龄结直肠癌患者手术的危险因素,进行相关干预,提高根治性手术率,改善总体预后。方法:回顾性分析75岁以上行根治性手术的41例结直肠癌患者的临床资料,对术前并基础疾病、术中情况及术后并发症等因素进行分类统计。结果:术前合并基础疾病共26例(63.4%),包括糖尿病、高血压、冠心病、慢性支气管炎、贫血、低蛋白血症等。术中出血量大于250 mL 13例,手术时间超过200 min 12例,联合器官切除5例。术后并发症21例(51.2%),包括肺部感染、支气管哮喘、急性呼吸功能衰竭、心功能不全、心肌梗死、吻合口瘘、感染、下肢静脉血栓形成等。结论:年龄大于80岁、合并基础疾病、低血红蛋白(贫血)、低蛋白血症、手术时间超过200 min是高龄结直肠癌患者根治性手术的危险因素。

结直肠肿瘤;外科手术;高龄;危险因素

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤[1],发病率已跃居第3位,死亡率居第5位。高龄结直肠癌由于病程长,症状不典型,发现时多为晚期,伴发疾病多,手术切除率低。随着手术理念的更新,器械的发明,方式的改良,根治切除的比率在不断增高,有效地提高了患者术后生活质量,延长了生存期。2013年1月—2016年6月,我们对41例高龄结直肠癌患者进行了根治性手术。我们对根治性手术的危险因素进行分析,以期在围手术期进行有效的临床干预。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共41例,男22例,女19例;年龄70~93岁,平均(82.3±3.4)岁。 结肠癌23例,直肠癌18例。合并基础疾病26例,包括糖尿病11例,心血管疾病如高血压等14例,呼吸系统疾病如慢性支气管炎等13例,其他7例,其中合并两种及以上疾病者14例。低血红蛋白11例,低蛋白血症13例。

1.2 治疗方法 术前及时发现合并症,正确评估手术耐受性。合并高血压者血压降到160~170/90~100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。合并心肌缺血者给予改善微循环药物。合并肺部功能障碍者,常规指导深吸气训练及有效咳嗽,使肺功能处于较佳水平。合并糖尿病者改用速效胰岛素治疗,随机血糖控制在10 mmol/L以下。合并营养不良者及时纠正贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱等。合并肠梗阻者,给予肠外营养,进行清洁灌肠。术前用广谱抗生素和抗厌氧菌药,预防感染。

麻醉采用插管全麻。实施腹腔镜手术,严格按照全结(直)肠系膜切除原则,右半结肠切除术7例,横结肠癌根治术3例,左半结肠切除术6例,乙状结肠癌根治术例7,直肠癌根治术Dixon术式12例,Miles术式6例。术中出血量大于250 mL有5例,手术时间超过200 min有12例。联合器官切除(子宫、附件、膀胱、阴道后壁等)5例。

术后密切监护,镇痛、抗生素、营养支持,促进排痰,早期下床活动,保持引流管通畅。

1.3 观察指标 外科并发症:术后感染(肺部、腹腔、尿路感染等)、吻合口漏、肠梗阻、下肢静脉血栓形成等。内科并发症:心、脑血管意外,消化道出血,肾功能衰竭等。

1.4 统计方法 两组间差异的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法检验,以P<0.05为差异有统计学意义。多因素分析采用Logistic回归分析。

2 结果

2.1 并发症 本组有21例出现并发症。肺部感染3例,尿路感染3例,予加强抗感染后控制。切口感染3例,予扩创换药二期缝合。吻合口瘘2例,另行小肠造瘘手术。下肢静脉血栓形成1例,及时予手术取栓。并发支气管哮喘4例,急性呼吸功能衰竭1例,予呼吸机辅助呼吸。快速心律失常2例,心功能不全2例,予复律、强心、利尿等治疗好转。心肌梗死1例,转入CCU溶栓等治疗后好转。消化道出血1例,予生长抑素治疗好转。合并2个并发症及以上者5例。

2.2 预后 单因素回归分析表明,合并基础疾病,术前低蛋白血症,术中出血量大于250 mL,联合脏器切除,手术时间超过200 min这5项因素差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

多因素分析表明,年龄大于80岁[2],合并基础疾病,术前低血红蛋白(贫血),术前低蛋白血症,手术时间超过200 min,联合脏器切除是术后发生并发症的联合危险因素。见表2。

表2 41例高龄结直肠癌患者手术危险因素与并发症多因素分析

3 讨论

高龄结直肠癌患者围手术期死亡的主要原因是癌肿已至晚期,合并基础疾病及术后并发症等[3]。本组资料显示,高龄结直肠癌患者术前合并症以心血管系统疾病、呼吸系统疾病、糖尿病等多见,常常两种以上合并症同时存在。

本组诊治过程中,重视围手术期对心血管疾病的处理,以降低麻醉风险,保证手术安全。文献报道,伴有心血管疾病的高龄患者,术后发生心肌梗塞、心脏骤停、心肌缺血的概率明显增高[4],手术死亡率明显高于无心血管疾病者。本组在术前完善动态心电图、心脏彩超等检查,请心血管专科会诊及麻醉师术前评估。术中、术后密切监护,及时处理心律失常,心功能衰竭。术前有房颤和心脏瓣膜病史、冠状动脉疾病、血脂异常、吸烟等,行脑卒中筛查及相关专科会诊[5-6]。

本组研究中,合并糖尿病者11例。文献报道,合并糖尿病术后更易发生感染,高血糖水平与切口感染及延迟愈合、吻合口瘘等密切相关[7]。本组在围手术期间常规监测指尖血糖,使用胰岛素控制血糖水平在8~10 mmol/L,避免出现低血糖。

本组研究中,合并呼吸系统疾病者严禁吸烟、避免受凉,抗生素控制感染,指导进行呼吸训练,必要时给予祛痰平喘、雾化吸入等促进排痰。对慢性阻塞性肺疾病患者,密切监测呼吸及血氧饱和度状况,定期复查动脉血气分析。合并贫血、低蛋白血症、水电解质及酸碱平衡失调等,术前予以营养支持、输血、输白蛋白,改善机体免疫力和凝血功能等,增强对麻醉和手术的耐受能力。

本研究结果显示,术后并发症以呼吸系统并发症(支气管哮喘、肺部感染),心血管系统并发症,切口感染等发生率较高。合并基础疾病,术前低蛋白血症,术中出血量超过250 mL,联合脏器切除,手术时间超过200 min,是发生并发症的独立危险因素。高龄不是独立危险因素,并非手术的禁忌征。年龄大于80岁,合并基础疾病,术前贫血,术前低蛋白血症,手术时间超过200 min,联合脏器切除,是发生并发症的联合危险因素。与国外学者的报道基本一致[8]。联合脏器切除并不增加手术死亡率,5年生存率亦无显著下降,应积极施行联合脏器切除手术。另有资料显示[9],老年结直肠癌根治性切除的预后较青年人明显为优。主要原因是,老年患者以分化程度较高的腺癌为主,恶性程度较低,发展较缓慢。如果情况允许,应尽可能行根治性切除。

本组研究中,肺部感染率为7.3%,并引发呼吸功能衰竭。肺部感染是高龄患者外科术后的常见并发症,严重的肺部感染可导致死亡[10-11]。高龄加上长期吸烟,可导致肺泡弹性下降,支气管纤毛运动减弱,引起呼吸代偿及储备能力不足。术中麻醉插管、术后长期卧床,可导致呼吸道分泌物增加,引起坠积性肺炎。因此,本组在术前劝诫患者严格禁烟,指导进行有效呼吸锻炼,术后常规雾化吸入,鼓励患者早期下床活动,辅助拍背以促进咳嗽排痰。

本组研究发现,手术时间与术后感染率及并发症发生率呈正相关。胃肠道手术时间较长,可引起肠道菌群异位生长[12]。麻醉状态下,机体对细菌入侵的应激反应减低,手术区域和各种医疗器械造成污染的几率加大,导致感染几率增加。本组手术团队由高年资专业技术人员组成,并已有长期合作经验,操作熟练程度较高。遵循以手术为主的多学科协作的个体化综合治疗模式,提高手术根治率,减少术后并发症发生率,延长生存时间,改善总体预后。

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(收稿:2017-02-26 修回:2017-05-20)

(责任编辑 周振理)

R735.3+5

A

1007-6948(2017)03-0294-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.03.019

1.广东省江门市五邑中医院肛肠科(江门 529000)

2.广西省南宁市第二人民医院胸心血管外科(南宁530031)

余剑波,E-mail:253649097@qq.com

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