超声检查对新生儿坏死性小肠结肠炎手术决策的意义探讨

2022-07-16马亚王峥嵘刘琴张薇薇任红雁

临床小儿外科杂志 2022年4期

马亚王峥嵘刘琴张薇薇任红雁

首都儿科研究所超声科，北京 100020

目前，新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）的诊断及手术时机决策仍然是临床难题。当NEC 进入进展期，医生需要在早期干预治疗、挽救缺血肠管和避免过度医疗之间进行权衡。超声检查对于NEC 的诊断价值自20 世纪80 年代首次报道以来，经过多年实践，其诊断优势逐渐显现［1-2］。有专家提出将超声检查作为NEC 的首选影像学检查手段［3］。亦有专家认为，超声检查适用于辅助诊断临床可疑而X 线检查无阳性发现的NEC 病例［4］。但目前我国超声医师对于NEC 的诊断水平参差不齐，国内尚无统一的NEC 超声诊断标准，且即使在医疗技术相对发达的欧美国家，也仅有58%的医疗机构通过超声检查来评估NEC［4］。本中心多年开展NEC 超声检查，在超声诊断NEC方面积累了一定的经验，目前已将超声作为一种常规手段用于NEC 的早期诊断和辅助决策手术时机。因此，本研究旨在探讨NEC 患儿的腹部超声声像图特征，以及超声对于早期识别NEC 重症患儿和手术决策的指导意义。

材料与方法

一、一般资料

选取2017 年9 月至2020 年3 月首都儿科研究所收治并接受超声检查的45 例NEC 患儿为研究对象，病例入选标准：NEC 诊断明确，Bell 分期Ⅱ期及以上。排除合并先天性消化道畸形，如肠闭锁、先天性巨结肠患儿。收集患儿超声声像描述及临床资料（包括一般临床信息、母亲孕期合并症、出生史及相关实验室检查结果）。将患儿按照治疗方式分为保守治疗组和手术治疗组，保守治疗组以首次超声检查结果分析，手术治疗组以手术前超声检查结果分析。本研究已通过首都儿科研究所伦理委员会审批（编号：SHERRLLM2022001），并签署患儿监护人知情同意书。

二、超声扫查和图像分析方法

所用仪器为Philips iU22 型彩色多普勒超声诊断仪：C5-1 凸阵探头，频率1 ～5 MHz；L12-5 线阵探头，频率5 ～12 MHz；GE Logic E9 彩色多普勒超声诊断仪，C1-6 凸阵探头，频率1 ～6 MHz；ML6-15 线阵探头，频率6 ～15 MHz。

超声征象（图1）判断依据： ①肠壁增厚：肠壁厚度≥2. 7 mm［5］； ②肠壁变薄：肠壁厚度≤1 mm［5］； ③肠壁积气：肠壁内有点状或簇状气体强回声； ④肠壁血供评估：使用线阵探头，速度量程设置为8.6 cm／s，如血流信号＞9 个血流信号／cm2，定义为血流信号丰富；如未探及血流信号，则将速度量程降低至2.9 cm／s，如仍未探及血流信号，则定义为血流信号消失［3］； ⑤门脉积气：门脉主干及分支管腔内点状或线状分布强回声； ⑥肠管蠕动：动态观察1 min，记录肠管有无蠕动； ⑦透声差的积液：腹腔积液伴有较多絮状或点状沉积物或伴有分隔。超声医师在检查过程中对NEC 患儿的临床分期均不知情。

图1 坏死性小肠结肠炎超声征象示例 A：肠壁增厚（测量键之间）； B：肠壁变薄（箭头）； C：肠壁积气（箭头）； D：肠壁血流信号增多； E：肠壁血流信号消失； F：门脉积气； G：透声差的积液（箭头）Fig.1 Ultrasonic signs of NEC

三、统计学处理

结果

一、一般资料

45例患儿中，男27例（27／45，60%），女18例（18／45，40%）；年龄（17 ±12）d（1 ～45 d）；早产儿38 例（38／45，84.4%），足月儿7 例（7／45，15.6%）；体重（1 677 ±500）g（1 090 ～3 850 g）。保守治疗组30 例（66.7%），手术治疗组15 例（33.3%）。手术治疗组患儿C-反应蛋白较保守治疗组高［（69.76 ±63.02 mg／L vs.（31.85 ±38.45）mg／L）］，差异有统计学意义（P ＝0.045）。两组在性别、年龄、体重、白细胞最高值、白细胞最低值、血小板最低值、血红蛋白最低值、生后窒息史以及母孕期合并症方面比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05），详见表1。

表1 新生儿NEC 保守治疗组与手术治疗组一般比较资料Table 1 Clinical characteristics of non-surgical and surgical groups

二、两组超声声像特征比较

手术治疗组超声声像中，肠壁变薄（53.3%比0%）、肠壁分层消失（100%比16.7%）、肠壁血流信号消失（73.3%比0%）、肠管蠕动消失（93.3%比33.3%）、肠管扩张（46.7%比3.3%）、透声差的积液（80%比0%）阳性率高于保守治疗组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）；而两组肠壁增厚（86.7%比60%）、肠壁积气（73.3%比70%）、肠壁血流信号丰富（20%比13.3%）、门脉积气（13.3%比20%）、肠管狭窄（20%比0%）的阳性率差异无统计学意义（P ＞0.05）。组间结果比较详见表2，表3。

表2 新生儿NEC 保守治疗组与手术治疗组超声特点分析（例，%）Table 2 Sonographic features of non-surgical and surgical groups（n，%）

表3 超声检查征像对坏死性小肠结肠炎手术治疗的判断价值（%）Table 3 The diagnostic value of sonographic features in surgical decision making（%）

对26 例患儿进行诊断性腹腔穿刺以间接判断肠管活力。将诊断性腹腔穿刺评判结果与超声声像评判结果比较发现，超声声像中透声差的积液（Kappa 值＝0.69，P ＜0.001）、肠壁血流信号消失（Kappa 值＝0.62，P ＝0.01）与诊断性腹腔穿刺结果有较好的一致性。

对差异有统计学意义的超声征象如肠壁变薄、肠壁分层消失、肠壁血流信号消失、病变肠管蠕动消失、肠管扩张、透声差的积液，进行两两组合分析，发现肠管蠕动消失与肠壁分层消失组合对NEC危重症患儿的识别可获得较高的敏感度（93.3%）和特异度（93.3%）。典型病例超声图像见图2。

图2 1 例孕31 周早产儿坏死性小肠结肠炎超声声像图 A：门脉积气；B：肠壁增厚，分层不清（箭头）； C：局部肠壁变薄伴点状肠壁积气（箭头）； D：局部肠管扩张（测量键）； E：肠壁血流信号消失； F：透声差的积液（测量键）Fig.2 A preterm boy of Gestational Week 31 presented with abdominal distention and feeding intolerance at Day 12 after admission

讨论

NEC 是威胁新生儿生命的常见疾病之一，约1／3 的患儿需要接受手术治疗。一项涉及26 个国家、由173 名内科及外科医生开展的调查显示，临床医生对于NEC 诊断和治疗的认识尚存在较大差异，目前尚无准确、客观、可量化的诊治标准［6］。评估NEC 病情的常用指标包括：临床表现、影像学特点、实验室检查结果等［7］。 X 线片提示气腹是目前公认的NEC 绝对手术指征，但临床上有50%以上的患儿发生肠穿孔或坏死，而X 线检查无气腹征象，这给手术时机的判断带来困难［8］。其他非特异性相对手术指征包括持续腹胀、非渗出性腹水、腹部可扪及包块、低血压、腹部X 线提示固定肠袢等［9］。

一、肠壁积气与门脉积气对于NEC 病情判断的价值

肠壁积气和门脉积气与肠黏膜损伤相关，肠内气体或产气微生物产生的气体通过受损黏膜进入肠壁静脉系统，再进入门静脉，导致肠壁积气和门脉积气，但二者并非NEC 的独有征象，还可出现于食物蛋白性小肠结肠炎综合征、十二指肠梗阻、紫绀型先心病［10-12］。不少学者研究了肠壁积气与门脉积气对于NEC 病情判断的价值，但结果差异较大，结论尚存在争议。有研究提示，肠壁积气（OR：1.265，95% CI：1. 172 ～2. 778）和门脉积气（OR：1.824，95%CI：1.472 ～3.394）的出现均与不良预后相关［13］。而另一些学者认为，是否存在肠壁积气和门脉积气以及积气的程度与临床严重程度不一定相关，门脉积气的消失也不代表病情好转［14-15］。一项纳入了11 篇文献、748 例NEC 患儿的Meta 分析表明，肠壁积气、门脉积气与不良预后不相关［16］。本研究也发现肠壁积气与门脉积气还常出现在轻型病例中，并未发现肠壁积气、门脉积气与病情严重程度存在关联。因此，门脉积气和肠壁积气的临床意义需要重新审视，对存在门脉积气与肠壁积气的患儿在判断病情和手术指征时需要谨慎，防止过度检查或过早手术干预。

二、NEC 不同病程中超声声像特点

NEC 不同病程中的肠道改变可表现在声像图上［17］。早期肠壁充血、水肿、渗出，声像图表现为肠壁增厚，黏膜及黏膜下水肿，肠壁血流信号增多。随着病情进展，肠壁发生缺血、坏死、脱落，肠穿孔风险增加，声像图表现为肠壁血流信号减少、肠壁分层消失、肠壁变薄。当病情进展至缺血坏死阶段时，肠管蠕动可消失，腹部X 线片出现固定肠袢，而超声实时动态扫查是评估肠管蠕动情况的较便利手段。

NEC 病理过程与超声声像图关联的分析为超声检查识别危重患儿、指导手术决策提供了理论基础。本研究也为这一过程提供了佐证，手术治疗组肠壁变薄、分层消失、肠壁血流信号消失和肠蠕动消失的比例较保守治疗组更高，而手术治疗组与保守治疗组在肠壁增厚、血流信号丰富2 项声像特征上比较，差异并无统计学意义。一项Meta 分析显示，肠管蠕动消失、肠壁血流信号消失与手术治疗相关，而肠壁增厚、肠壁变薄、肠壁的高灌注与手术治疗不相关［18］。另一项Meta 分析表明，肠管蠕动消失、肠壁增厚、肠壁变薄与不良预后相关，其中肠蠕动消失是肠管直接征象中相关性最强的征象（OR：10.68，95%CI：1.65 ～69.02），而肠壁血供增多与不良预后不相关［16］。本研究中，手术治疗组肠壁增厚的阳性比例较保守治疗组稍高，但差异无统计学意义。临床各项研究结果的差异可能和疾病分期、检查时机和病例数有关，一项单中心研究中，内科治疗组和手术治疗组的肠壁增厚阳性率分别为41.3%、71.4%（P ＝0.048），此研究选用了起病7 d 和8 ～14 d 的超声结果［19］。为了反映医生对于手术时机判断的诊断思路（手术时机的判断多是基于手术前超声检查结果），本研究中保守治疗组选用首次超声检查结果，手术治疗组选用术前超声结果，检查时机的差异可能造成了结果的不一致。因此，肠壁增厚的临床提示意义还需要进一步验证。以往鲜有研究将肠壁分层不清这一征象纳入分析，本研究发现所有手术患儿均出现了肠壁分层不清的特征，提示肠壁分层能反映病理过程的进展，当出现肠壁分层不清时，需要进一步收集其他参数综合判断是否有手术干预指征。尽管肠壁变薄、血流信号消失对不良预后的判断有较高的特异度（均为100%），但敏感度略低（分别为53.3%、73.3%），原因可能在于NEC 患儿常伴有肠管胀气，因肠气干扰使病变严重段肠壁难以清晰显示；也可能是由于在缺血早期使用现有设备条件无法探测出病变肠道血液循环的细微改变。鉴于此，有学者提出应用超声造影技术提供的细微血流识别能力和可量化参数，可以减少设备和技术因素导致的误判，提高诊断的准确性［20］。

肠壁增厚或变薄、肠壁积气、肠壁分层、肠壁血供、肠管扩张、肠管蠕动、腹腔积液、门脉积气等单一征象的出现都不足以对病情的轻重进行准确评估。影像学检查手段对于肠管活力的判断往往基于对许多征象的综合分析。本研究表明，肠管蠕动消失和肠壁分层消失组合对于提示肠壁缺血的敏感度和特异度较高。前者提示肠管活力变化，后者反映肠管结构破坏。虽然蠕动对肠管活力有提示意义，但针对蠕动本来就偏弱的结肠而言，仅仅依靠蠕动这一指标容易造成假阳性，因此需要纳入肠壁结构等其他参数来提高诊断的准确性。