经会阴吻合器直肠脱垂切除术治疗完全性直肠脱垂的临床分析

王永明 江从庆

·论著·

经会阴吻合器直肠脱垂切除术治疗完全性直肠脱垂的临床分析

王永明 江从庆

目的 观察经会阴吻合器直肠脱垂切除术治疗完全性直肠脱垂的临床疗效。方法 完全性直肠脱垂患者15例，均采用经会阴吻合器直肠脱垂切除术治疗，按照肛门失禁Wexner评分标准对患者手术前、术后肛门功能进行评估。结果 所有患者手术均顺利完成。术后并发出血2例，吻合口狭窄2例，对症治疗后完全缓解。患者术后肛门功能均得到改善，未见明显失禁。术前患者肛门失禁Wexner评分为(13.5±1.8)分，术后为(4.2±1.5)分，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。随访2～30个月，平均随访18个月，随访期内，无一例患者复发。结论 经会阴吻合器直肠脱垂切除术创伤小，操作简单，并发症少，短期疗效好，能有效改善完全性直肠脱垂患者的肛门失禁症状。

完全性直肠脱垂； 经会阴吻合器直肠脱垂切除术； 直线闭合器；

直肠脱垂是一种以直肠黏膜、直肠壁部分或全层，甚至部分乙状结肠经肛脱出为表现的一种疾病。直肠脱垂的常见症状包括直肠脱出、控便能力下降、肛门失禁，严重者可出现直肠嵌顿坏死等并发症[1]。直肠脱垂可发病于各种年龄段，幼儿5岁以内有治愈可能。成人直肠脱垂的治疗以手术治疗为主[2]。经会阴入路手术是较为常见的手术方式。我院2012年1月～2015年9月间采用经会阴吻合器直肠脱垂切除术(PSPR)治疗完全性直肠脱垂15例，均取得了满意的疗效，现总结如下。

对象与方法

一、对象

直肠脱垂15例，男性10例，女性5例；年龄21～72岁，平均年龄(59.2±2.6)岁。Ⅱ度脱垂5例，Ⅲ度脱垂10例；病程5～25年，平均病程13.6年。术前脱垂肠管长度6～14 cm，平均9.8 cm。肛门失禁Wexner术前评分为(13.5±1.8)分。

二、方法

1.术前准备：术前常规检查，行电子肠镜排除肠道占位性病变及其他器质性病变，术前口服复方聚乙二醇4000散等泻剂清洁肠道。

2.手术器械：包括美国Valleylab公司的Ligasure血管闭合系统，Ligasure闭合钳(LS1020)和常州康迪医用吻合器有限公司的一次性直线闭合器(KYFB-30H)。

3.操作步骤：采用腰硬联合阻滞麻醉或气管插管全身麻醉。(1)患者取截石位，常规消毒铺巾。(2)用Aliss钳拖出直肠，将脱垂的直肠充分暴露于肛门外。(3)在截石位1、4、8、11点纵行切开脱垂肠管。在1点拟切除线的两侧用长弯止血钳钳夹肠管，用Ligasure闭合钳(以下简称Ligasure)切开返折处肠壁，露出脱垂直肠的内外两层，然后分次切开内外层肠壁。在切开过程中，密切观察两层之间有无疝入的小肠，必要时可用食指探查。直至切至距齿状线1 cm处。然后用2-0可吸收线(若肠道水肿明显，改用较粗的1-0可吸收线)将内外全层肠壁间断缝合。(4)用同法沿着11点切开脱垂肠壁直至距齿状线1 cm，再将内外层肠壁间断缝合。(5)提起11-1点之间脱垂肠壁，用一次性直线闭合器放置在两缝合点之间旋紧，击发，用手术刀切除多余肠壁，移除吻合器。检查创面有无出血，必要时予间断缝扎。对于女性患者，由于受到直肠脱垂的影响，阴道后壁可能松弛，并向外膨出。所以在击发前应做阴道指诊，避免阴道后壁被夹入吻合器中。(6)再按如上方法用Ligasure切开4点、8点肠壁，在切开8点处肠壁时，通常会遇见肠系膜，此时应贴近肠壁用Ligasure电凝切开肠系膜，避免过多损伤肠系膜血管。最后用直线闭合器切除脱垂肠壁。(7)仔细检查吻合口特别是交界处有无出血、裂开，必要时用可吸收线间断缝扎，最后将吻合口推回肛内。

4.术后处理：术后平卧休息7天，禁食3～5天，尽量延缓初次排便时间，促进肠管与周围组织粘连。术后静滴抗生素预防感染，并予静脉肠外营养支持治疗。术后嘱患者多做提肛练习，每日对肛门予特定电磁波谱治疗仪局部照射，下床后嘱患者每日予自制坐浴粉坐浴治疗，促进肛门局部血液循环。

5.观察指标：记录手术时间、出血量、切除肠管长度、术后并发症和住院时间。术后1个月按照肛门失禁Wexner评分标准对患者肛门功能进行评估。

三、统计学分析

结 果

所有患者手术均顺利完成。手术时间40～70分钟，平均(50.3±6.7)分钟，术中出血10～35 ml，平均出血(20.2±3.6)ml，切除肠管长度6～14 cm，平均长度(10.5±2.7)cm。术后住院时间8～14天，平均10天，术后出血2例，均为内痔渗血，予以局部填压后出血停止。出院后随访2～30个月，平均18个月，随访期内未见复发，2例患者出现吻合口狭窄，予人工扩肛及自制金属扩肛棒扩肛后完全缓解。所有患者术后肛门括约功能得到改善，未见明显失禁。术前患者肛门失禁Wexner评分为(13.5±1.8)分，术后1个月为(4.2±1.5)分，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

成人完全性直肠脱垂仍以手术治疗为主，手术方法超过100种，但没有一种手术能适用于所有患者。至于采用何种手术方法一直存在争议。目前临床上常用的术式主要包括经腹部手术以及经会阴手术。经腹部手术手术效果明确，复发率低，但易损伤到泌尿生殖神经，对男性患者性功能有较大影响，并且对患者身体素质有一定要求，老年人手术风险较大。经会阴手术可避免此不足。Altemeier术由Altemeier等[3]于1971年报道并开始推广。 Altemeier术是经会阴部一期切除脱垂冗长的肠管并行肠吻合，同时修补下移的盆底腹膜及松弛的肛提肌。与经腹手术比较，创伤小，操作简单，并发症少，且不会出现经腹手术所带来的性功能减退等[4]。PSPR是Altemeier术的一种改良术式，最早由Scherer等[5]于2008年报道，与Altemeier术比较，手术操作简单，手术时间短，出血少，吻合口瘘概率低，术后并发症少等。

PSPR术主要使用直线切割缝合器和直线闭合器。先用直线切割缝合器对脱垂肠管进行分割，再用直线闭合器完成切除吻合[6]，或者单独使用直线切割缝合器完成脱垂肠管的切割吻合[7]。虽然这样切割快捷、有效，但容易损伤到小肠等脱垂器官，有时需使用腹腔镜辅助观察[8]，这就带来了麻醉和手术风险的提高以及手术费用的提高。由于脱垂肠壁多伴有水肿、增厚，嵌顿时尤甚。使用直线切割缝合器切割肠壁时可能会钉合不牢、吻合口裂开导致出血[5]。我们改进为用Ligasure+直线闭合器完成PSPR术则避免上述弊端。用Ligasure将折叠脱垂的肠管分次切开，可直视下观察内外层肠壁间有无疝入的小肠及其他器官，从而避免损伤，分层切除可降低Ligasure闭合组织时的张力，提高电凝止血效果，从而使术中出血更少。Ligasure头端张口大，一次可夹闭的组织更厚、更长，比超声刀更有效率。手术时间较开腹手术以及单纯Altemeier术时间更短，出血更少。因此，使用Ligasure+直线闭合器完成PSPR术更安全、快捷、更有效。

行PSPR手术过程中，我们体会如下：(1)应在距齿状线1 cm处完成肠段切割吻合，保证无张力吻合。对肠管扩张、水肿明显及肥厚的患者采用吻合器吻合+间断缝合法可降低吻合口瘘的发生概率。(2)术后禁食及卧床时间延长，可减少吻合口感染、裂开的可能性，有利于结肠与盆腔周围组织形成无菌性炎症及粘连，从而减少直肠脱垂的复发率。本组资料中有2例出现吻合口狭窄，是因为患者惧怕排便疼痛，术后1个月内以流质、半流质饮食为主，蔬菜等高纤维食物摄入不足，排便稀软，量少，对肛门不能形成自然扩肛，导致吻合口狭窄形成。因此，术后正常饮食，保持大便成形，可减少术后吻合口狭窄的发生。

PSPR创伤小，操作简单，并发症少，短期疗效好，能有效改善完全性直肠脱垂患者的肛门失禁症状。本研究病例较少，随访时间较短，长期疗效需要进行前瞻性大样本随机对照研究证实。

[1] Harmston C，Jones OM，Cunningham C，et al.The relationship between internal rectal prolapse and internal anal sphincter function[J].Colorectal Dis，2011，13(7)：791-795.

[2] Cunin D，Siproudhis L，Desfourneaux V，et al.No surgery for full-thickness rectal prolapse：what happens with continence[J].World J Surg，2013，37(6)：1297-1302.

[3] Altemeier WA，Culbertson WR，Schowengerdt C，et al.Nineteen years' experience with the one-stage perineal repair of rectal prolapse[J].Ann Surg，1971，173(6)：993.

[4] Ris F，Colin JF，Chilcott M，et al.Altemeier’s procedure for rectal prolapse：analysis of long‐term outcome in 60 patients[J].Colorectal Dis，2012，14(9)：1106-1111.

[5] Scherer R，Marti L，Hetzer FH.Perineal stapled prolapse resection：a new procedure for external rectal prolapse[J].Dis Colon Rectum，2008，51(11)：1727-1730.

[6] 申震，刘铜军，姜洋，等.经会阴切割吻合器治疗直肠脱垂8例[J].中华胃肠外科杂志，2014，17(11)：1143.

[7] 沈明宏，李兴中，张世昌.经由会阴部使用线状切除器治疗外部直肠脱垂[J].台湾大肠直肠外科医学会杂志，2011，22(3)：99-103.

[8] Mistrangelo M，Tonello P，Allaix ME，et al.Perineal stapled prolapse resection for complete external rectal prolapse：preliminary experience and literature review[J].Dig Surg，2012，29(2)：87-91.

(本文编辑：彭波)

The clinical study of perineal stapled prolapse resection in treatment with complete rectal prolapse

WANGYongming，JIANGCongqing.

(DepartmentofAnorectalSurgery，XiangyangHospitalofTraditionalChineseMedicine，Xiangyang441000，China)

Objective To observe and evaluate the clinical curative efficacy of perineal stapled prolapse resection in the treatment of complete rectal prolapse.Methods 15 patients of complete rectal prolapse were all treated by perineal stapled prolapse resection，The anal function of the patients were evaluated according to the Wexner incontinence score standard.Results All patients were successfully completed the operation.Postoperative complications：postoperative bleeding in 2 cases，anastomotic stenosis in 2 cases.These symptoms were relieved after symptomatic treatment.The anal sphincter function was improved in all patients after operation.There were no obvious incontinence.The preoperative Wexner incontinence score was 13.5±1.8，andpostoperative Wexner incontinence score was 4.2±1.5，there were significant statistical difference between them(P<0.05).The mean follow-up were 18 months(2-30 months).There was no recurrence during the follow-up period.Conclusion Perineal stapled prolapse resection as a new type of operation had small trauma，simple operation，less complications and short-term curative effect of good characteristics.They can effectively improve the symptoms of anal incontinence in patients with complete rectal prolapse.

complete rectal prolapse； perineal stapled prolapse resection； linear stapler；

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.016

441000 湖北省襄阳市中医医院肛肠外科(王永明)；

武汉大学中南医院结直肠外科(江从庆)

江从庆，Email：chqjiang@hotmail.com

2016-09-26)