选择性阻断Glission鞘入肝血流法在肝癌切除术中的应用

刘海威 吕峰 张虎 程乐 曹登科

·论著·

选择性阻断Glission鞘入肝血流法在肝癌切除术中的应用

刘海威 吕峰 张虎 程乐 曹登科

目的 探讨采用选择性阻断Glission鞘入肝血流法(selective Glissonean pedicle exclusion，SGPE)行肝切除术的治疗效果。方法 原发性肝癌行肝切除术患者50例，其中行选择性阻断Glission鞘入肝血流法(SGPE组)28例，行第一肝门血流阻断(Pringle组)22例，比较两组患者手术时间、住院时间、术中出血量和术后肝功能。结果 与Pringle组比较，SGPE组术中出血量较少[(251.27±43.53)ml比(525.14±90.62)ml]，术后丙氨酸氨基转移酶较低，术后前白蛋白较高，术后在院观察时间较短(10天比5天)，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)；两组手术时间[(109.16±27.33)min比(97.34±10.37)min]、白蛋白水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 SGPE组行肝切除术可有效控制出血，术后残肝功能恢复较快。

原发性肝癌； 肝切除术； 血流阻断

肝切除术是目前治疗肝癌最有效的方法，其手术风险较高，术后并发症主要表现为胆漏、出血及肝功能损伤，其发生率为40.2%～55.5%[1]。如何有效控制肝切除术中出血及减少术后残肝功能损害，一直是肝脏外科致力解决的关键问题，对于伴有肝硬化的肝癌患者尤为重要。我们回顾性分析50例原发性肝癌肝切除术的临床资料，探讨Glisson鞘选择性入肝血流阻断在肝癌肝切除术中临床意义。

对象与方法

一、对象

原发性肝癌行肝切除术患者50例，其中男39例，女11例，年龄35～65岁，中位年龄45岁。术前影像学检查提示肝脏占位性病变，排除多发性肝癌位于不同肝叶者，术前患者无严重心肺疾患，均可耐受手术。所有患者术前肝功能检查均为ChildA级，其中3例入院时肝功能为Child B级，经护肝治疗后肝功能为Child A级。按入院时间将患者随机分为两组，其中行Glisson鞘选择性入肝血流阻断术28例，男20例，女8例；年龄(50.2±10.5)岁，肿瘤直径(5.7±2.2)cm。行常规第一肝门间歇阻断法肝切除术(Pringle组)22例，男19例，女3例；年龄(48.1±7.8)岁，肿瘤直径(5.3±3.3)cm。采用Glisson 蒂入肝血流阻断法行肝段或肝叶切除术，分别行左肝外叶切除(Ⅱ+Ⅲ段)5例，左半肝(Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ)切除15例，右半切除(Ⅴ+Ⅵ+Ⅶ+Ⅷ)20例，右肝后叶(Ⅵ+Ⅶ)切除10例。肝细胞肝癌37例，胆管细胞癌13例。两组患者年龄、性别比例、术前肝功能、肿瘤直径及肿瘤分布等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

二、方法

静脉呼吸复合式麻醉，取剑突下人字形切口，进腹断肝圆韧带，探查肿瘤位置及有无转移。

1.SGPE组：依据肿瘤所在肝段，剪开肝门板找到左右肝蒂分叉处，肝门横沟上方剪开肝被摸，降低肝门板，直角钳深入肝实质沿Glision鞘外钝性分离。如肿瘤位于肝左叶或右叶，可选择性行一级Glisson鞘入肝血流阻断：解剖第一肝门并于鞘外分离出左右一级Glisson鞘，用8号导尿管绕过 Glisson鞘阻断。如肿瘤位于肝段，选择性二级Glisson鞘入肝血流阻断：解剖第一肝门用鞘外方法游离出一级Glisson鞘后，于胆囊床中部分离肝脏及肝外组织，暴露右前叶二级Glisson鞘，经该隧道可由血管钳引出阻断带；用血管钳将预先套好的右一级阻断带的近肝端经该隧道引出，将该阻断带收紧，即可阻断右后叶二级Glisson鞘的入肝血流。沿着肝圆韧带根部解剖肝脏表面至暴露左外叶或左内、叶二级Glisson鞘，鞘外游离Glisson鞘并引出阻断带，即可阻断左二级Glisson鞘的入肝血流。完成预切除肝脏的入肝脏血流的阻断后，行肿瘤所在半肝、肝叶或肝段规则性肝切除术.

2.Pringle组：探查游离、切肝方法及肝断面止血方法同Glisson蒂鞘组。按Pringle法间歇阻断第一肝门，离断肝实质，阻断15 min不能完成肝切除的，需解除阻断5 min后，再次阻断直至完成肿瘤切除。

3.术后处理：术后两组患者常规给予保肝、抗炎、胃黏膜保护剂、白蛋白等药物治疗； 并在术后第 1、3、5、7 天进行肝功能检查。

三、统计学处理

结 果

两组患者无死亡、肝功能衰竭及腹水等严重并发症。两组患者手术时间、术中出血量、手术时间、住院时间、ALT、术后白蛋白和术后前白蛋白等比较见表1。

表1 两组术中、术后指标比较

讨 论

目前肝癌的有效治疗是以手术为主的综合治疗[2]。在肝切除术中，防止术中出血、减少残肝的缺血再灌注性损伤、肝功能衰竭等并发症的发生，是大家共同面临的难题。因此，半肝入肝血流阻断术、Glission蒂横断技术、全肝血流阻断技术、选择性入肝血流阻断技术等新技术相继被提出[3]。第一肝门阻断法为Pringle 1908年首先应用，此法对减少出血有一定效果，但腔静脉血流可经肝静脉逆流至肝切面，引起大量出血，对复杂肝切除术，需间断阻断。半肝血流阻断在肝硬化肝切除术中对减少出血量和减轻缺血再灌注性损伤有较好的作用，但也存在一些问题，如肝硬化患者肝内血管存在较多异常交通支，血流可经交通支及侧支至肝断面，增加出血，术后肝功能恢复不理想。1984年日本学者Takasaki教授按照肝内Glisson系统将肝脏分为左、中、右及尾叶，手术时正确阻断相应肝叶的Glisson蒂，沿缺血范围离断肝实质，切开肝实质结扎相应肝段的Glisson鞘分支，再沿缺血范围切除，能有效减少术中出血，同时术中保持门静脉部分血流回流入肝，防止肝脏缺血及门静脉淤血，术后肝功能影响较小。选择性阻断Glisson鞘，阻断后肝脏缺血线明显，肝断面仅有肝静脉属支，使用钳夹法沿肝脏缺血面钳夹切断肝组织，这样更易分离，更安全，切除范围界限清晰，术中出血量少，最大限度地保留了健侧肝脏的正常血供，减少术后肝功能障碍发生率[4]。保证足够的无瘤切缘和保留最多的非肿瘤组织，有利于降低术后并发症。

本文研究结果显示，SGPE组术中出血量少于Pringle组。SGPE组选择性阻断肿瘤所在肝段或肝叶Glision蒂或鞘的肝血流，预切除肝脏与残肝的界限分明，沿缺血界面断肝，避免损伤走行于肝段之间的肝静脉主干，可降低出血及断面胆汁渗漏发生概率。本研究结果显示，两组手术时间比较差异无统计学意义。选择性肝血流阻断组在分离第一肝门处有难度，耗时较长，但阻断其相应Glision蒂或鞘后，肝脏缺血段明显萎缩变暗，切除肝脏时出血少，肝断面止血较易，手术更精细。阻断入肝血流会引起残肝的缺血再灌注损伤、缺氧及肠道淤血，导致术后残肝功能障碍及肠黏膜功能受损，影响术后恢复。与Pringle组比较，SGPE组术后丙氨酸氨基转移酶较低，术后患者恢复快，住院时间较短。术后前白蛋白水平较高，提示SGPE组对残肝损伤较小，术后肝功能恢复快。两组术后白蛋白水平比较差异无统计学意义，可能是因为白蛋白半衰期长且受体外补充白蛋白的干扰，不能真实反映肝功能情况。

术中肝血流阻断方法的选择，应根据术前影像学检查结果，结合患者术前肝功能，术中探查肝脏病理变化程度及病变位置，肝静脉、下腔静脉是否受侵犯、患者心血管情况以及术者和麻醉医师的经验和习惯等综合决定。

[1] WeiA C，Tung-Ping Poon R，Fan ST，et al.Risk factors for perioperative mobidity and mortality after extended hepatectomy for hepatocellular carcinoma[J].Br J Surg，2003，90(1)：33-41.

[2] 吴在德，吴肇汉主编.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社.2008.542-545.

[3] 刘允怡，赖俊雄，刘晓欣.肝血流阻断技术在肝切除术中的应用[J].中国实用外科志，2010，30(8)：625-632.

[4] 赵明海，李晓勇，周百中，等 .肝门部格里森血流阻断在解剖性肝右叶肿瘤切除术中的应用[J].河南外科学杂志，2011，17(1)：8-9.

(本文编辑：杨泽平)

Clinical application of selective Glisosnean pedicle hepatic vascular exclusion in hepatectomy

LIUHaiwei，LYUFeng，ZHANGHu，etal.

(DepartmentofGeneralSurgery，theRenheHospitalofThreeGorgesUniversity，Yichang443001，China)

Objective To explore the clinical value of selective Glisosnean pedicle hepatic vascular exclusion in hepatectomy.Methods Fifty patients with primary liver cancer undergoing hepatectomy were divided into SGPE group(n=28) and Pringle group(n=22)undergoing pringle maneuver.The operation time，hospital stays，intraoperative bloodless and postoperative hepatic function were compared betwen two groups.Results Compared with Pringle group，SGPE group had less blood loss[(251.27±43.53)ml比(525.14±90.62)ml]，lower level of glutamic-pyruvic transaminase，higher levels of pre-albumin and shorter duration of hospitalization(10 days vs 5 days)(P<0.05).There were no significant deferences in operation time[(109.16±27.33)min vs(97.34±10.37)min] between the two groups(P>0.05).Conclusion SGPE can effectively control bleeding and improve hepatic function quickly.

primary liver cancer； hepatectomy； vascular exclusion

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.007

宜昌市科技局研究与开发资助项目(A14301-27)

443001 湖北宜昌，三峡大学仁和医院普外科

曹登科，Email：Cdk642003@yahoo.com.cn

2016-07-24)