肝切除术围手术期管理

徐威 毛一雷

·专家笔谈·

肝切除术围手术期管理

徐威 毛一雷

肝癌肝移植； 适应证； 术后复发； 治疗

肝切除术经历了局部非解剖性肝切除、解剖性肝切除、扩大肝切除，至活体肝脏移植等漫长发展历程。肝切除术中肝脏实质离断技术的变化，入肝血流控制方法的改良，对肝脏精细解剖的深入认识和先进手术器械的不断问世，极大地推动了肝切除技术的成熟和完善。但是，肝切除围手术期死亡率仍有1.0%～6.0%，术后并发症发生率仍高达13.9%～43.0%[1-3]。降低并发症和死亡率的关键之一是高度重视肝切除的围手术期管理，后者包括了术前及术后一段时间内对患者病情的观察和处理。目前，肝脏外科领域尚缺乏统一的围术期管理规范。我们根据目前最新循证医学证据，对肝切除术围手术期的管理进行阐述。

一、术前评估和准备

1.全身状况评估：肝切除术风险较大，患者术前的全身状况对手术有重大影响。术前全身状况评估包括体力状况、营养状况和重要器官功能状况等。体力状态被多项诊疗指南作为手术评估的重要指标。ECOG-PS评分简便、易行，是一个通行评估标准[4]。研究表明，ECOG-PS评分3～4分的患者手术风险极高，应列为择期肝切除的禁忌证[5]。

接受肝切除术的患者多合并慢性肝炎和(或)肝硬化，术前可能存在不同程度的营养不良。此类患者往往恢复慢，术后住院时间长，并发症发生率较高。因此，推荐对此类患者常规行术前营养风险筛查。目前，术前营养风险筛查的工具主要有两种：欧洲营养学会推荐的NRS2002营养风险筛查表，美国肿瘤学会推荐的PG-SGA营养风险筛查工具[6-7]。这两种方法各有优缺点，NRS2002简便、实用，容易掌握。NRS2002≥3分表明患者存在营养风险，推荐围手术期进行营养支持[8]。PG-SGA需要营养专业人士运用专门设备进行人体测量，目前尚难普及。但是PG-SGA准确性高，特异性强[9]，在有条件的单位仍推荐开展。

肝切除手术时间长，创伤大，良好的心肺等重要脏器功能是保障手术安全的关键。重要器官的评估可通过询问病史、体检等，对患者的心、肺功能状况做出初步的评估。术前组建包括肝胆外科、麻醉科、重症医学科以及护理、营养等专家进行围术期多学科综合治疗团队(multi-disciplinary team，MDT)病情评估分析，对保障肝切除患者的安全具有重要的意义。

对于合并糖尿病或血糖异常升高的患者应常规监测血糖。研究表明，术前糖化血红蛋白与术后并发症的发生密切相关[10]。对于严重糖尿病的患者，建议将术前血糖控制到正常范围或接近正常范围。推荐术前采用皮下或静脉注射胰岛素控制血糖，宜控制在7.8～10 mmol/L[11]。心理状况的评估逐渐受到临床工作者的重视。但对于评估方法和处理措施，尚未有说服力的研究。术前与患者或家属沟通，使其对疾病的程度有较充分的认识，取得信任和配合。严重的精神疾病和人格异常应列为肝切除的禁忌证[12]。

2.肝脏可切除性评估和手术规划：随着肝切除技术的提高，充分评估肝脏的耐受能力至关重要。可切除性评估包括肝脏基本功能的评估和监测，肝脏储备功能的评估，基础肝病状况的评估和和基于手术规划的残肝功能评估。

肝脏基本功能评估中，Child-Pugh评分应用最为广泛，肝功能C级是肝切除手术的禁忌证。Child-Pugh分级B级的患者须经过护肝治疗恢复至A级，或者接近A级而病灶又较小时才考虑接受手术[13]。近年来，终末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)成为肝细胞癌患者肝切除术中Child-Pugh分级的重要补充。术前MELD评分<9分，术后肝功能衰竭发生率很低；术前MELD评分>11分，术后肝功能衰竭的发生率高，应高度重视[14-15]。

吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)排泄试验已经普遍应用于肝切除的术前评估[16]。在Child-Pugh分级A级的患者中，ICG 15分钟滞留率>14%，半肝及以上的肝切除术风险增大；ICG 15分钟滞留率>20%，超过2肝段的肝切除术风险增加。ICG排泄试验是定量评估肝脏储备功能较为准确的方法，但需要注意影响ICG排泄试验准确性的因素，如肝脏血流异常、胆红素水平升高，应用血管扩张剂等[17]。

基础肝病状况的评估主要包括术前乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)复制状态、肝硬化及门静脉高压程度。HBV病毒复制状态通过血清HBV相关抗原抗体及血清HBV DNA的拷贝数测定。对于乙型肝炎e抗原阳性，尤其是HBV-DNA滴度高的患者，术前应予抗病毒治疗。围术期应监测血清HBV-DNA，及时了解HBV的激活、复制情况。乙型肝炎e抗原阳性者术后常规使用抗病毒治疗[18]。术前合并严重肝硬化的患者术后并发症的发生率显著增高，目前推荐较为简便的评估肝硬化方法肝纤维化APRI指数[19]。术前通过Fibroscan等方法检测肝硬化程度，对评估肝切除耐受性亦有裨益。

在巴塞罗那临床肝癌(barcelona clinic liver cancer，BCLC)分期中，严重的门静脉高压是肝切除的禁忌证[4]。但是，结合我国国情，合并门静脉高压的肝癌接受肝切除的情况时常存在[20]。选择合适的门静脉高压评估手段是今后的重要研究方向。对合并慢性肝病拟行肝切除术的患者术前可行胃镜检查，以评估食管胃底静脉曲张情况；术前行血液白细胞、红细胞、血小板检查，结合CT评估脾脏大小评估脾功能亢进；术前超声或CT评估腹水。对术前存在重度食管胃底静脉曲张，严重的脾功能亢进，血小板<30×109/L的患者手术应非常慎重。

通过电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)等影像学技术精确测算预留肝脏体积和肝实质切除率对于合理选择手术方式和确定肝脏切除安全限量具有重要价值。可测算患者标准肝体积，通过预留/标准肝体积的比值确定安全合理的切肝量。对于合并慢性肝病的患者，预留/标准肝体积≥40%是公认的肝切除极限标准。对于区域肝功能评估的方法尚未成熟。单光子发射计算机断层成像术(single-photon emission computed tomography，SPECT)的方法检测半乳糖人血清白蛋白，并在后期借助计算机系统三维成像模拟手术切除，可以对肝脏区域功能进行计算，可能为今后的肝功能评估带来新的方法[21]。

3.术前准备要点：临床实践表明，肝切除围术期实施加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)可有效提高患者对手术的耐受性，对术后康复和疾病预后有积极的影响[22]，相对完善的术前准备是实施ERAS的重要环节。我国接受肝切除的患者大多数合并基础肝病，急、慢性肝损害是常见的表现[23]。除了针对病因的治疗外，应高度重视术前的保肝治疗。黄疸是肝功能严重受损的表现，严重的肝细胞性黄疸(Child-Pugh评分B级以上)是肝切除的禁忌证，胆道梗阻合并阻塞性黄疸的患者临床上应综合评估后制定合理诊疗策略。对于无基础肝病，血清总胆红素<170 μmol/L的单纯性阻塞性黄疸，可以不经胆道引流直接行肝切除；符合以下情况的患者则应考虑术前行胆道引流：术前血清总胆红素>170 μmol/L；拟行3个肝段以上的大范围肝切除；严重营养不良；合并胆管炎[24]。同时，应该积极处理因阻塞性黄疸并发的急慢性肝损伤。除了保肝药物之外，可在胆道引流后加用熊去氧胆酸制剂利胆治疗。

根据ERAS的理念和方法，对于胃肠道结构完整，无胃肠功能明显受损的患者，术前不主张采用传统的方法行肠道准备。但是研究表明，肝切除术前给予口服肠内营养制剂，可使胃肠道对肠内营养制剂有预适应，加快术后肝功能和胃肠道功能恢复，缩短住院时间[25]。可以于术前3天给予口服口感较好的整蛋白型肠内营养制剂，采用少量、多次口服的方式，可以获得较好的效果。慢性肝病患者多存在肠道的屏障功能损害，有潜在的肠道菌群易位和内毒素血症，肝切除的创伤可加重上述损害。因此，术前有预防性使用抗生素的适应证。

二、术后处理要点

肝脏是人体中的代谢中心，与营养物质的消化、合成、代谢密切相关，肝功能损害时，上述功能会受到影响。肝切除术可导致缺血-再灌注损伤、失血、肝组织丢失；可产生严重的应激反应，表现为全身炎症反应综合征；可出现大量能量和蛋白质消耗，严重的低蛋白血症和代谢紊乱。如果不及时纠正，将引发全身多器官功能障碍。科学的术后监护与治疗，可能降低术后并发症发生率。肝切除术后处理要点主要包括控制过度炎症反应，纠正严重的低蛋白血症，提供合理的能量和代谢支持。

1.术后早期监护和处理：大范围肝切除或复杂肝切除手术对机体的创伤很大，术后当天应考虑将患者置于具有完善监护设备的病室过渡。术后早期的监护和处理包括血流动力学维护、呼吸管理、液体管理、多模式镇痛及恶心呕吐的预防。

术后血液动力学的平稳至关重要，平均动脉压维持在75～85 mmHg，既有利于维持正常血流灌注，保护脏器功能，又可避免较高的平均动脉压带来的出血风险。对于血红蛋白低于85～90 g/L的患者可酌情输注1～2 U红细胞悬液，改善组织的氧合状态。同时，在维持液体平衡的前提下，给予小剂量的苯肾上腺素或去甲肾上腺素维持满意的血压。

手术结束后转入监护病房，在未拔出气管插管时可给予5 cmH2O呼气末正压通气作为保护性通气策略，同时清理呼吸道分泌物，避免肺不张。随着麻醉的清醒，应采用自主呼吸模式协助患者自主呼吸的恢复。在循环稳定前提下，尽早拔除气管导管。在监护室可根据引流量、尿量补充液体，维持液体出入量平衡，避免过度输液，根据血气分析结果，血色素和乳酸等指标评估患者的内环境状态，并做及时调整。

术后强调疼痛评分，在评分指导下采用多模式的疼痛管理，联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物，使得镇痛作用协同或相加，同时减少每种药物剂量，减低不良反应，达到最大的镇痛效应/不良反应比。术后恶心呕吐可源于胃肠道刺激、硬膜外麻醉后迷走张力增加或术后阿片类药物的使用。严重恶心呕吐可造成切口裂开，水电酸碱平衡紊乱，影响患者恢复。成年患者可用5-羟色胺3受体拮抗剂加地塞米松方案，严重的患者采用5-羟色胺3受体拮抗剂、氟哌利多加地塞米松的三联治疗。

2.术后液体管理和治疗：研究表明，控制过度液体输注与肝脏疾病患者术后康复密切相关，可避免产生大量胸腹腔积液、感染等并发症。术后早期一般为术后5日之内，准确记录患者的液体出入量。根据液体出入量和体重的变化，适当使用利尿剂，调控液体平衡。在病情稳定的情况下，推荐液体入量控制在30～50 ml/kg，可适当补充人工胶体溶液维持有效循环容量，控制过度炎症反应，降低血管通透性[26]。中心静脉压对肝切除术后监测血容量具有特殊意义，适当控制中心静脉压可减少出血风险。但是，过度限制输液可造成中心静脉压明显降低，肾组织灌注不足，肾功能不全发生率增加；由于处于低血容量状态，出现术后大出血时，患者将很快出现循环抑制、衰竭。推荐液体管理的目标是在维持有效循环血容量的前提下，适当控制中心静脉压即可。

在肝切除术围手术期中，利尿剂的合理使用颇为重要。目前推荐尽量采用口服利尿药的方法可增加利尿的效果，保证安全性并节省治疗费用。最新肝硬化腹水诊疗指南推荐了开始服用利尿剂的指征[27]。在治疗过程中应注意患者血电解质和肾功能，防治电解质紊乱和肝、肾功能不全的并发症。

3.术后肝功能的监测和护肝治疗：术后肝功能不全是肝切除术后最常见和最凶险的并发症，良好的术前评估和准备是预防该并发症的最为有效的方法，应高度重视肝切除术后肝功能的监测和护肝治疗。研究表明，术后早期检测血小板，有助于对术后肝功能恢复的判断：当术后2小时血小板下降至100×109/L以下，应警惕术后肝功能不全及相关并发症的发生[28]。推荐术后定期检测肝功能指标、凝血指标，注意腹腔积液的情况，及时评估Child-Pugh评分和MELD评分，评分逐渐升高应该高度警惕术后肝功能不全。

目前，术后肝功能不全常用的诊断标准为：肝切除术后第5天或以后，出现高胆红素血症(总胆红素高于正常值上限，一般情况下>50 μmol/L)和凝血功能障碍(INR延长，或需依靠输注凝血因子维持正常值)，同时排除了胆道梗阻等其他临床或生化改变。当前临床应用的保肝药物种类较多，应综合考虑药物的作用机理，处方剂量、配伍禁忌以及不良反应和副作用，有选择性地合理使用[29]。

此外，血清白蛋白几乎完全在肝脏内合成，对接受肝切除术，尤其是术前肝功能业已受损的患者，术后可能出现严重的低蛋白血症，并引发一系列并发症。外源性补充人血白蛋白是纠正围手术期低蛋白血症的有效方法。目前认为，术前即应对患者进行营养风险筛查、营养状态评估和肝损害情况评估，将术前血清白蛋白调整至35 g/L以上；对于术前存在肝硬化、低白蛋白血症，而又进行联合多肝段切除的患者，术后应监测血清白蛋白水平，如持续低于30 g/L，则应给予外源性人血白蛋白的补充，改善肝脏的合成功能。

4.术后感染的预防和治疗：肝切除术后感染性并发症的风险与患者原发疾病、术前全身状态、肝功能状态、手术范围以及术中失血等因素密切相关。术前控制潜在感染病灶、维护肝脏功能；术中精细操作、避免过度失血，是预防术后感染的重要措施。对于合并肝硬化、术中长时间或反复阻断入肝血流患者，需注重防治肠道菌群的易位导致的内毒素血症。

对于术前无全身及局部感染性病灶，肝功能Child-Pugh评分A级，无严重门静脉高压和脾功能亢进的患者，可采用以控制革兰阴性为主的三代头孢菌素，于术前30分钟静脉注射，术后24小时内根据术中情况追加。对术前合并局部化脓性感染患者，在术前控制感染的同时应尽可能在术前获得细菌学和药物敏感试验。

肝切除术后容易合并感染的并发症是腹水和胆漏。对于合并大量腹水的患者首先应通过综合措施改善肝功能，纠正低蛋白血症，同时加强腹水的细菌学监测，及时选择敏感抗生素；通过加强胃肠道的管理控制肠道菌群易位和内毒素血症。对于胆漏合并感染的患者，应进行抗菌治疗。开始可进行经验性治疗，以后应根据药敏结果选择合适的抗菌药物。此外，应高度重视混合性感染(包括革兰阳性细菌感染和真菌感染)，并采用有效的措施。

5.术后能量、代谢支持和营养治疗：肝脏是人体中的代谢中心，与营养物质的消化、合成、代谢密切相关。应该根据肝胆外科围手术期不同阶段的代谢特点，设计综合、全面、合理的营养治疗方案。首先，完善术前营养评估，促进肠道预适应。严重肝脏疾病患者术前往往存在潜在的营养不良，应高度重视术前营养风险筛查和营养评估。对存在营养风险或营养不良的患者应从术前开始营养治疗。肝脏疾病患者的胃肠道功能相对完整，为围手术期肠内营养提供了有利条件。术前数日开始肠内营养还可以对胃肠道起到预适应的作用，有利于术后肠内营养的顺利实施[30]。

其次，设计个体化术后早期肠内营养和补充性肠外营养方案。肠道是机体炎症反应的重要器官，肠内营养有助于改善术后过度炎症反应，维护肠道屏障功能，防止肠道细菌异位。当前提倡的肝切除术后营养治疗理念是“先肠内、后肠外、肠内不足肠外补”。术后早期可先给予少量肠内营养，循序渐进，逐渐增加。在营养素方面，可先给予能量密度稍低的短肽型营养制剂，待肠道功能恢复后再给予高能量密度的整蛋白制剂[31]。

6.加速康复措施在肝切除术后的应用：肝切除术后患者的管理主要遵循ERAS早期康复的原则，在合理充分应用镇痛药物缓解疼痛，控制过度炎症反应前提下，通过各种有效措施，加快择期手术患者术后康复，缩短住院时间及降低患者死亡率。

术后早期活动有利于加快术后恢复。术后良好镇痛可提高患者生活质量，缓解紧张和焦虑，且提高早期进食、早期活动的依从性，加快机体机能恢复。多模式镇痛联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小，不良反应相应降低。

部分患者可考虑术中不放引流管或术后早期拔出引流管，手术医生可根据具体情况慎重决定。对于肝切除范围不大，创面止血处理满意，估计不会出现大量腹水的患者，术中可以考虑不放置引流管，加速术后恢复。对未行胃肠道重建患者可不放置胃管或于手术结束时拔除，行胃肠道重建患者根据引流情况择期拔除胃管；对没有前列腺病变的患者，术后第1～2天拔除导尿管；合理的早期拔除腹腔引流管能使患者获益。

综上所述，高度重视对肝切除患者的围手术期管理，即相对完善的术前评估和准备、术后监护与治疗，可能降低减轻患者痛苦，降低术后并发症发生率及死亡率。对肝切除术围手术期管理的探讨与研究仍是未来临床工作中的重点。

[1] She WH，Chan AC，Cheung TT，et al.Short-and long-term impact of reoperation for complications after major hepatectomy for hepatocellular carcinoma[J].Surgery，2016，160(5)：1236-1243.

[2] Spolverato G，Ejaz A，Hyder O，et al.Failure to rescue as a source of variation in hospital mortality after hepatic surgery[J].Br J Surg，2014，101(7)：836-846.

[3] Dasari BV, Rahman R, Khan S，et al.Safety and feasibility of an enhanced recovery pathway after a liver resection：prospective cohort study[J].HPB(Oxford)，2015，17(8)：700-706.

[4] Bruix J，Sherman M,American Association for the Study of Liver Diseases.Management of hepatocellular carcinoma：an update[J].Hepatology，2011，53(3)：1020-1022.

[5] Abbass MA，Slezak JM，DiFronzo LA.Predictors of early postoperative outcomes in 375 consecutive hepatectomies：a single-institution experience[J].Am Surg，2013，79(10)：961-967.

[6] Kondrup J，Rasmussen HH，Hamberg O，et al.Nutritional risk screening(NRS 2002)：a new method based on an analysis of controlled clinical trials[J].Clin Nutr，2003，22(3)：321-336.

[7] Abbott J，Teleni L，McKavanagh D，et al.Patient-Generated Subjective Global Assessment Short Form(PG-SGA SF)is a valid screening tool in chemotherapy outpatients[J].Support Care Cancer，2016，24(9)：3883-887.

[8] Raslan M，Gonzalez MC，Dias MC，et al.Comparison of nutritional risk screening tools for predicting clinical outcomes in hospitalized patients[J].Nutrition，2010，26(7)：721-726.

[10]Goodenough CJ，Liang MK，Nguyen MT，et al.Preoperative glycosylated hemoglobin and postoperative glucose together predict major complications after abdominal surgery[J].J Am Coll Surg，2015，221(4)：854-861.

[11]Centers for Disease Control and Prevention.2011 National Diabetes Fact Sheet [S].Atlanta，GA：CDC； 2011.

[12]Bruix J，Reig M，Sherman M，et al.Evidence-based diagnosis，staging，and treatment of patients with hepatocellular carcinoma[J].Gastroenterology，2016，150(4)：835-853.

[13]Ministry of Health of the People's Republic of China.Updated standards for the diagnosis and treatment of primary liver cancer[J].Lin Chuang Zhong Liu Xue Za Zhi，2012，16(10)：929-947.

[14]Delis SG，Bakoyiannis A，Biliatis I，et al.Model for end-stage liver disease(MELD)score，as a prognostic factor for post-operative morbidity and mortality in cirrhotic patients，undergoing hepatectomy for hepatocellular carcinoma[J].HPB(Oxford)，2009，11(4)：351-357.

[15]Cucchetti A，Ercolani G，Vivarelli M，et al.Impact of model for end-stage liver disease(MELD)score on prognosis after hepatectomy for hepatocellular carcinoma on cirrhosis[J].Liver Transpl，2006，12(6)：966-971.

[16]董家鸿，郑树森，陈孝平，等.肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011版)[J].中华消化外科杂志，2011，10(1)：20-25.

[17]Ishizawa T，Saiura A，Kokudo N.Clinical application of indocyanine green-fluorescence imaging during hepatectomy[J].Hepatobiliary Surg Nutr，2016，5(4)：322-328.

[18]Huang S，Xia Y，Lei Z，et al.Antiviral therapy inhibits viral reactivation and improves survival after repeat hepatectomy for hepatitis B virus-related recurrent hepatocellular carcinoma[J].J Am Coll Surg，2016，5(16)：31662-31663.

[19]Shen SL，Fu SJ，Chen B，et al.Preoperative aspartate aminotransferase to platelet ratio is an independent prognostic factor for hepatitis B-induced hepatocellular carcinoma after hepatic resection[J].Ann Surg Oncol，2014，21(12)：3802-3809.

[20]Duan YF，Li XD，Sun DL，et al.A preliminary study on surgery for hepatocellular carcinoma patients with portal hypertension[J].Am J Surg，2015，210(1)：129-133.

[21]Mao Y，Du S，Ba J，et al.Using Dynamic 99mT c-GSA SPECT/CT fusion images for hepatectomy planning and postoperative liver failure prediction[J].Ann Surg Oncol，2015，22(4)：1301-1307.

[22]Kaibori M，Matsui K，Ishizaki M，et al.Effects of implementing an “enhanced recovery after surgery” program on patients undergoing resection of hepatocellular carcinoma[J].Surg Today，2017，47(1)：42-51.

[23]Chong CC，Wong GL，Chan AW，et al.Liver Stiffness Measurement Predicts High-grade Post-hepatectomy Liver Failure：A Prospective Cohort Study[J].J Gastroenterol Hepatol，2016，4：13503.

[24]Kloek JJ，vander Gaag NA，Aziz Y，et al.Endoscopic and percutaneous preoperative biliary drainage in patients with suspected hilar cholangiocarcinoma[J].J Gastrointest Surg，2010，14(1)：119-125.

[25]European Association for the Study of the Liver.EASL clinical practice guidelines on the management of ascites，spontaneous bacterial peritonitis，and hepatorenal syndrome in cirrhosis[J].J Hepatol，2010，53(3)：397-417.

[26]吴军，仇毓东，朱新华，等.原发性肝癌精准肝切除术后应用羟乙基淀粉的临床研究[J].中国普通外科杂志，2011，20(1)：27-31.

[27]European Association for the Study of the Liver.EASL clinical practice guidelines on the management of ascites，spontaneous bacterial peritonitis，and hepatorenal syndrome in cirrhosis[J].J Hepatol，2010，53(3)：397-417.

[28]Wang HQ，Yang J，Yang JY，et al.Low immediate postoperative platelet count is associated with hepatic insufficiency after hepatectomy[J].World J Gastroenterol，2014，20(33)：11871-11877.

[29]中华医学会感染病学分会，肝脏炎症及其防治专家共识专家委员会.肝脏炎症及其防治专家共识[J].中华肝脏病杂志，2014，22(1)：95-104.

[30]Yao H，Bian XJ，Mao L，et al.Preoperative enteral nutritional support in patients undergoing hepatectomy for hepatocellular carcinoma：a strengthening the reporting of observational studies in epidemiology article[J].Medicine(Baltimore)，2015，94(46)：e2006.

[31]毛一雷，桑新亭，杨志英，等.肝脏手术后病人白蛋白临床应用研究[J].中国实用外科杂志，2007，27(8)：616-618.

(本文编辑：杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.003

100032 北京协和医院肝脏外科

毛一雷，Email：pumch-liver@hotmail.com

2017-02-26)