改良骨刀截骨椎板棘突复合体回植治疗腰椎管狭窄症

丁慧勇 侯彦杰 阿布力米提·阿木提

·论著·

改良骨刀截骨椎板棘突复合体回植治疗腰椎管狭窄症

丁慧勇 侯彦杰 阿布力米提·阿木提

目的 分析改良骨刀截骨椎板棘突复合体回植治疗腰椎管狭窄症的疗效。方法 腰椎管狭窄症患者56例，所有患者均采取改良骨刀截骨椎板棘突复合体回植治疗，复查CT，测量术前及末次随访的椎管矢状径、椎管横径，观察预后及并发症，并按照日本骨科学会下腰痛评分标准(Japanese orthopaedics asso ciation，JOA)评价临床疗效。结果 56例患者末次随访时椎管矢状径、椎管横径均较术前明显扩大；JOA评分较术前明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)；临床疗效优良率为96.43%；所有患者CT复查显示，椎板原位融和率为100%，无腰椎不稳、继发性腰椎管狭窄症、椎板棘突复合体移位、下陷、脱落等并发症；6个月基本达到骨性愈合。结论 改良骨刀截骨椎板棘突复合体回植治疗腰椎管狭窄症疗效确切，可有效重建腰椎后部结构的稳定性、完整性，减少并发症发生。

腰椎管狭窄症； 椎板； 棘突； 回植

手术是治疗腰椎管狭窄症的有效方法，传统后路腰椎手术广泛用于治疗腰椎管狭窄症，而切除腰椎后部结构、开放椎管，导致远期疗效欠佳[1]。在传统后路腰椎手术治疗腰椎管狭窄症过程中，棘突椎板的切除可导致腰椎稳定性降低、瘢痕粘连，甚至导致病情复发。如何在保障手术疗效的基础上，保全腰椎后部结构的完整性是研究热点。有研究认为，腰椎管狭窄症的手术治疗，倾向于避免传统的全椎板切除减压，减小对腰椎后部结构的影响，并以不同的回植方式，将截下的椎板棘突复合体回植[2-3]。我们对56例腰椎管狭窄症患者的临床资料进行分析，探讨改良骨刀截骨椎板棘突复合体回植治疗腰椎管狭窄症的临床疗效。

对象与方法

一、对象

我院2014年1月～至2015年1月收治的腰椎管狭窄症患者56例，男29例，女27例；年龄32～68岁，平均年龄(53.5±4.2)岁；病程4个月～5年，平均3年8个月。56例腰椎管狭窄症中，单节段狭窄27例，双节段狭窄29例，合并腰椎间盘突出18例。纳入标准：根据临床症状、MRI、CT等影像学检查，明确诊断为腰椎管狭窄症；3个月以上正规保守治疗而无效。腰椎管狭窄症的影像学诊断标准：(1)中央椎管狭窄的椎管矢状径为10～12 mm，即是相对狭窄，而矢状径<10 mm，即是绝对狭窄；(2)侧隐窝狭窄的矢状径<3 mm，即是狭窄。排除标准：占位或感染性病变导致的椎管狭窄；合并严重的脊柱创伤史、脊柱畸形或腰椎管先天性狭窄，其他原因不能按期随访者。手术指征：根据临床症状、MRI、CT等影像学检查，明确诊断为腰椎管狭窄症；已经3个月以上的正规保守治疗无效或疗效不满意，患者具有缓解症状的要求。

二、方法

1.手术器械：15～20 mm骨刀，椎板钳，髓核钳，骨膜起子和神经剥离子等；改良骨刀共7把，限制深度为5～11 mm，骨刀的倾角为40°。

2.手术方法：所有患者均采取改良骨刀截骨椎板棘突复合体回植治疗。具体如下：取俯卧体位，作后正中切口，切开皮肤、皮下组织并双侧牵开，暴露腰背筋膜、棘上韧带，切开棘上韧带两侧的腰背筋膜，再显露相应棘突、椎板、关节突，对于需要减压椎间隙，将椎弓根内固定系统置入相邻椎体的椎弓根内，适当撑开；对于单间隙病变患者，于病变间隙上一棘突及下一棘突上1/3处切断棘上韧带，使用通用骨刀垂直切开棘突至根部，切断棘突至椎板间夹角，使用改良骨刀于棘突切开处横行、纵行切开椎板；对于双间隙病变患者，于近端病变间隙上一棘突和远端病变间隙下一棘突切取棘突椎板连接块。在切开骨性组织后，将棘突提出，并剪开黄韧带，取出连接块，切除椎间盘、潜行扩大椎管及神经根通道后，将椎板棘突复合体原位回植，采用粗丝线将椎板棘突间的韧带固定悬吊在周围的韧带及关节囊上，并将截下的椎板棘突复合体头尾倒转，避免陷入椎管内；在吻合棘上韧带，将棘上韧带与腰背筋膜缝合，并关闭切口。

3.观察指标：均复查CT，测量术前及末次随访的椎管矢状径、椎管横径，观察预后及并发症发生情况。按照日本骨科学会下腰痛评分标准(Japanese orthopaedics asso ciation，JOA)，比较术前及末次随访的JOA评分，计算JOA评分改善率=[(术后评分-术前评分)/(29-术前评分)]×100%，评价临床疗效优良率，其中JOA评分改善率>75%为优，50%～75%为良，25%～49%为可，<25%为差[4]。

三、统计学分析

应用SPSS13.0软件对数据进行分析。术前及末次随访的椎管矢状径、横径、JOA评分比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.临床疗效分析：本组56例腰椎管狭窄症患者，以定期复诊的形式进行随访，随访率为100%，随访时间3～24个月，平均10.4个月；末次随访时椎管矢状径、椎管横径，均较术前明显扩大；JOA评分较术前明显提高；差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。JOA评分临床疗效评为优38例、良16例、可2例、差0例，临床疗效优良率为96.43%。

表1 术前及末次随访的椎管矢状径、椎管横径、JOA评分比较

注：与术前比较，aP<0.05

2.预后观察：随访期间，CT检查显示椎板原位融和率为100%，无腰椎不稳、继发性腰椎管狭窄症、椎板棘突复合体移位、下陷、脱落等并发症发生。6个月基本达到骨性愈合。典型病例影像学资料见图1～4。

讨 论

在腰椎管狭窄症治疗中，传统后路腰椎手术疗效满意，但手术安全性同样引起广泛关注，包括术中出血量、术后病情复发、脊柱不稳发生风险大、康复周期长等。随着微创理念的普及，在手术切除椎板治疗腰椎管狭窄症的同时，注重修复和重建，使病灶形态结构趋于生理状态。理想的治疗方法是充分满足彻底减压，最大限度减小对腰椎后部结构的损伤。传统后路腰椎手术作为治疗腰椎管狭窄症的基本方法，将狭窄节段全椎板切除，减压效果显著，术后症状明显缓解[5-6]。根据Denis提出脊柱稳定的三柱理论，腰椎后部结构的缺失，开放椎管，可引起腰椎不稳，腰椎管狭窄症复发，甚至腰椎滑脱[7]。卫爱林等[8]对42例采取半椎板切除椎管减压术治疗的腰椎管狭窄症患者随访发现，腰椎不稳发生率为69.05%。腰椎后部结构通过承受压缩载荷，维持腰椎稳定性具有重要作用，而损伤腰椎后部结构，导致腰椎过度活动，增大腰椎前部结构载荷，导致椎间盘损伤，降低腰椎的稳定性。Shunzhi等[9]认为，传统后路腰椎手术可导致椎体间出现相对位移，增大腰椎滑脱的风险。

图1 椎板棘突复合体大体像 图2 椎板棘突复合体回植术中大体像 图3 回植术后CT可见椎板截骨线 图4 CT可见截骨线周围骨痂生长

在本研究中，采取改良骨刀截骨椎板棘突复合体回植治疗腰椎管狭窄症，在不损伤主要韧带群的基础上，整体切除椎板棘突，并原位回植，重建腰椎结构。结果可知，末次随访，椎管矢状径、椎管横径，均较术前明显扩大；JOA评分较术前明显提高；且无腰椎不稳、继发性腰椎管狭窄症、椎板棘突复合体移位、下陷、脱落等并发症发生。该方法既可获得开阔的手术视野，又可保全脊柱的解剖结构，维持脊柱的完整性、柔韧性与稳定性，防止椎管内外组织的互通粘连[10]。从解剖学上看，手术的最佳显露范围是病变节段上一棘突的下2/3和下一棘突的上1/3，而这些范围内均是骨性组织，采取改良骨刀截骨最为合适。与断韧带比较具有以下优点：截骨后的修复可达到愈合水平，而韧带损伤的修复为纤维愈合，难以恢复至损伤前水平；同时，骨性愈合的稳定性较好，固定牢固，愈合速度快，不容易畸形愈合[11-13]。同时，使用骨刀截骨的骨量丢失少，能够解剖复位，优于咬骨钳截骨；但鉴于通用骨刀截骨的深浅难以掌握，容易损伤硬脊膜和神经根，我们选用改良骨刀，根据椎板厚度将骨刀的限制深度扩展为5～11 mm，骨刀的倾角为40°，垂直截取椎板棘突，回植棘突椎板时不易出现连接块前移，便于术中操作。解剖学研究显示，硬脊膜具有较厚的黄韧带保护，即使改良骨刀穿透椎板内板1～2 mm，由于改良骨刀截取椎板棘突时属于垂直用力，骨刀的锐利度有限，也不会对硬脊膜造成损伤。这可能就是本组未出现硬脊膜损伤的原因。

改良骨刀截骨椎板棘突复合体回植术适用于治疗腰椎管狭窄症，或合并腰椎间盘突出症，但对于腰椎有严重畸形或腰椎退行性疾病引起的关节突内聚患者，应慎用或禁用。在手术操作过程中，应注意以下几点：在显露椎板时，应保留足够的棘上韧带，便于术后与腰背筋膜缝合；垂直截取椎板棘突，防止椎板棘突复合体回植过程中发生向前移位；改良骨刀在截骨过程中应由浅入深，以切断椎板内侧皮质为度；最大限度减小对椎板内侧皮质的破坏，有利于为椎板棘突复合体回植保留空间；根据病变范围，确定手术节段，病变范围较大，确定手术节段应越多[14-15]。关于椎板棘突复合体回植的稳定性问题，只有掌握手术操作过程中的注意事项，如截取椎板棘突时改良骨刀要与椎板垂直、减小对椎板内缘的损伤、预留充分的棘上韧带等，对于保证椎板棘突复合体的稳定性具有积极作用。

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(本文编辑：徐文聃)

Improved bone knife spinous lamina osteotomy replantation complex treatment of lumbar spinal stenosis

DINGHuiyong，HOUYanjie，Abulimiti·Amuti.

(DepartmentofOrthopedics，SecondAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity，Urumqi830063，China)

Objective To improve bone knife spinous lamina osteotomy replantation complex treatment of lumbar spinal stenosis patients.Methods Retrospective analysis from January 2014 to January 2015，the clinical data of 56 patients with lumbar spinal stenosis disease，all patients were taken modified osteotome bone cutting composite lamina spinous process and implant treatment，through follow-up，the CT，preoperatie and follow-up sessions at the end of the measurement of vertebral canal sagittal diameter，spinal canal diameter，to observe the prognosis and complications，and according to the Japanese orthopaedic society of low back pain score standard(Japanese orthopaedics asso ciation，JOA)，the rate of good evaluation of clinical curative effect.Results This group of 56 patients with lumbar spinal stenosis disease，the last follow-up，vertebral canal sagittal diameter，spinal canal diameter，than preoperative significantly increased； JOA score was obviously improve the preoperative； The t test，statistically significant difference(P<0.05)； The rate of good clinical curative effect was 96.43%； Follow-up period，all patients by CT review that lamina in situ fusion rate was 100%，no lumbar spinal instability，secondary lumbar spinal stenosis，composite lamina spinous complications such as shift，subsidence，fall off； 6 months basic achieve bony healing.Conclusion The modified bone knife spinous lamina osteotomy replantation complex therapeutic effect of lumbar spinal stenosis precise，effective reconstruction of posterior structure stability，integrity，reduce complications，the prognosis is good，worthy of clinical use .

lumbar canal stenosis； lamina； spinous process； replantation

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.018

830063 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市，新疆医科大学第二附属医院骨科

2016-07-20)