输尿管镜联合封堵取石导管与输尿管软镜治疗输尿管上段结石的疗效比较

金鑫 周鹏 赵文超 郑明华 牛天力

·临床经验·

输尿管镜联合封堵取石导管与输尿管软镜治疗输尿管上段结石的疗效比较

金鑫 周鹏 赵文超 郑明华 牛天力

输尿管镜； 封堵取石导管； 输尿管软镜； 输尿管上段结石

输尿管结石是泌尿外科常见的泌尿系结石。传统的开放取石术已被日新月异的微创手术所取代。相比较并发症可能更多的经皮肾镜手术(PCNL)，输尿管镜(URS)或输尿管软镜(FURS)手术在结石直径<2.0 cm的输尿管上段结石的治疗中更加受到泌尿外科医师的青睐[1]。输尿管硬镜对于治疗输尿管中下段结石疗效已经得到了验证[2]。但对于输尿管上段结石，容易出现部分碎石乃至全部结石返回肾脏的可能，需结合二期碎石或药物排石。各类封堵取石导管的应用使得输尿管镜碎石术(URL)在治疗输尿管上段结石的成功率明显提高。我们对URS联合封堵取石导管和FURS治疗输尿管上段结石的临床疗效进行比较。

临床资料

1.对象：我院2015年1月～2016年10月确诊的输尿管结石患者68例，其中男43例，女25例。年龄23～78岁，中位年龄(35.4±3.3)岁。结石直径8～23 mm，平均15 mm。行URS联合封堵取石导管取石术患者(封堵取石导管组)36例，FURS碎石取石术患者(FURS组)32例，两组患者年龄、结石直径、肾积水等比较，差异无统计学意义(表1)。入选标准：(1) 所有患者术前均常规行泌尿系B超及CT尿路造影检查(CTU)；(2)所有结石距肾盂-输尿管交界处距离为0.5～9.0 cm；(3)均为单发结石；(4)体外冲击波碎石术(ESWL)无效或不适于保守治疗；(5)CTU显示为轻到中度肾积水，积水最多不大于30 mm；(6)无其他手术禁忌证。向患者及家属交代治疗原则及可选治疗方式，均尊重患者的选择而进行相应治疗。

表1 两组患者一般资料比较

2.方法：(1)URS联合封堵取石导管取石术：沿导丝向患侧输尿管入镜至结石下方，导丝越过结石上方建立可供封堵取石导管通过的腔道。将封堵取石导管沿建立的腔道通过，打开封堵导管并轻轻向外牵拉使结石相对固定。置入钬激光光纤从结石周边开始“蚕食法”完全粉碎结石或至2 mm直径大小碎石块。36例患者中32例手术成功，2例患者因将结石顶入肾盂而改为FURS碎石，另外2例患者因输尿管扭曲或狭窄，导致URS无法顺利到达结石处，而采用其他碎石方式治疗。(2)FURS碎石取石术：术前患者均留置F6输尿管支架至少两周，被动扩张输尿管。沿导丝向患侧输尿管入镜至结石下方，沿导丝留置F12～14FURS输送鞘，直视下放入FURS直至结石处，置入钬激光光纤，碎石方法采用“蚕食式”。32例患者中31例顺利完成手术，有1例因输尿管狭窄扭曲，无法置入FURS输送鞘，而改用其他治疗方法。31例FURS成功患者中有1例术后复查仍有结石残余而加行其他方式治疗。

结 果

封堵取石导管组与FURS组一次结石清除率(一次性碎石成功，术后复查KUB未见明显结石残留)分别达到88.88%与93.75%，两组分别有2例及1例患者因输尿管狭窄或扭曲而采用其他手术方式。两组患者一次结石清除率、手术时间、术后发热发生率和术后住院时间等比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术中及术后均无明显出血。URS联合封堵取石导管组住院期间费用为(19.3±2.1)千元，而FURS组住院期间费用为(24.5±3.9)千元，FURS治疗费用明显高于URS联合封堵取石导管组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗效果对比

注：与FURS组比较，aP<0.05

讨 论

输尿管上段结石由于它的解剖学位置关系，导致它的治疗方式可以是多样化的。文献报道ESWL多对于直径≤10 mm，且嵌顿时间短的输尿管结石有效[3]。对于直径>10 mm的结石大多采用手术治疗。

URL是治疗输尿管结石的重要方法，输尿管硬镜对于治疗输尿管中下段结石疗效已经得到了验证[2]。各类阻石器械的应运而生，使得URL也能治疗输尿管上段结石，显著提高输尿管硬镜的碎石成功率。

近年来迅速发展起来的FURS同样存在创伤小，手术时间和住院时间短等优点[4]。术前为尽可能地降低对输尿管的损伤，术前置入输尿管支架至少两周，某种程度上说，增加了患者的治疗周期。其结石清除率明显受到结石大小和肾积水的影响。随着结石直径的增大，结石的清除率下降，直径>20 mm的结石清除率显然不能达到满意的疗效；而对于直径≤20 mm的结石，FURS则具有较高的清除率。重度积水因肾脏空间增大，寻找结石及碎石难度增加，导致清石率明显下降，手术时间延长。本资料中的肾积水程度根据CTU界定，以轻度为主，最大不超过30 mm；结石最大直径不超过23 mm，大大增加了手术的成功率[5]。

URS联合封堵取石导管组与FURS组术后住院时间比较，差异无统计学意义。但FURS价格昂贵，易损坏并且维修保养困难，FURS组总住院费用高于URS联合封堵取石导管组。

综上所述，使用URS联合封堵取石导管与FURS治疗输尿管上段结石的临床疗效对比无明显差异。相对于后者，URS联合封堵取石导管取石对于设备要求及手术操作技巧要求不高，经济、安全、实用。

[1] Liu Xingming，Ren Shengqiang，Wu Xuming，et al.Treatment of complicated upper ureter calculi on minimally invasive percutaneous nephrolithotomy[J].J Clin Urol，2006，21(2)：88-89.

[2] Al-Ghazo M，Ghalayini I，Al-Azab R，et al.Emergency ureteroseopic lithotripsyin acute renal colic caused by ueteral calculi：a retrospective study[J].Urol Res，2011，17(4)：400-402.

[3] Anagnostou T，Tolley D.Management ofureteric stones[J].EurUrol，2004，45(6)：714-721.

[4] Li Xin，Song Bo，Kong Guangqi.Modular flexible ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy for renal and upper urteral stones：Report of 97 cases[J].Chin J Min Inv Surg，2016,(16)：621-623.

[5] Liu Yangyang，Liu Zhiting，Dong Zhitao，et al.Clinical study of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscopy lithotripsy for upper ureteral calculi[J].Int Urol Nephrol，2014(34)：813-817.

(本文编辑：徐文聃)

读者·作者·编者

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10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.008

225300 江苏省泰州市人民医院泌尿外科

牛天力，Email：13801436278@139.com

2016-11-09)