会阴超声监测盆底肌收缩功能反馈指导盆底肌锻炼治疗女性压力性尿失禁的临床疗效

范冬徽郭小静杨小梅

[文章编号] 1672-8270(2017)06-0047-04 [中图分类号] R694.5 [文献标识码] A

会阴超声监测盆底肌收缩功能反馈指导盆底肌锻炼治疗女性压力性尿失禁的临床疗效

范冬徽①郭小静①杨小梅①

目的：探讨分析会阴超声监测盆底肌收缩状况反馈指导盆底肌锻炼治疗女性压力性尿失禁的临床疗效及其应用价值。方法：选择医院收治的169例女性压力性尿失禁患者，所有患者在医生指导下进行凯格尔盆底肌锻炼治疗，采用会阴超声监测盆底肌收缩状况，观察对比治疗前后的盆底肌收缩功能相关指标。结果：所有患者经盆底肌锻炼治疗后患者收缩期和静息期矢状位肛提肌裂孔长度、盆膈裂孔面积和盆膈裂孔周长的差值显著高于治疗前差值，治疗前后比较差异具有统计学意义(t=-2.858，t=-2.949，t=-4.899；P＜0.05)；盆底肌锻炼治疗后耻骨联合下缘水平距离、垂直距离和耻骨内脏肌厚度差值显著优于治疗前，治疗前后比较差异具有统计学意义(t=3.674，t=-4.899，t=4.230；P＜0.05)；盆底肌锻炼治疗后尿道夹角和左右肛提肌夹角显著优于治疗前的角度，差异具有统计学意义(t=-4.087，t=6.584；P＜0.05)。结论：会阴超声动态监测可正确评价盆底肌收缩功能反馈指导盆底肌锻炼治疗女性压力性尿失禁的临床疗效，具有重要的临床价值。

会阴超声；动态监测；盆底肌锻炼；盆底肌收缩功能；凯格尔；临床疗效

尿失禁为常见的女性疾病，严重影响了女性患者的生活质量，且近年来发病率呈逐年升高的趋势，约为8%～54%[1]。女性盆底是由盆底筋膜组织和肛提肌锚定于骨盆壁的动力支持系统，该动力支持系统可以起到支撑盆底器官，动态调节二便排泄和膀胱储尿的作用，衰老或分娩造成的盆底筋膜或盆底肌肉损伤和薄弱化会破坏女性盆底的动力支持系统，导致压力性尿失禁的发生。压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是中老年女性临床中较为常见的疾病，国际尿控协会(International Continence Society，ICS)将尿失禁定义为喷嚏、咳嗽或者用力时尿液不自主流出。患者盆底控尿结构的变化可以通过各种影像学手段进行诊断、研究[2]。超声诊断是一种便捷、安全且无禁忌证的检测方式，并具有非侵入性、重复性好及经济实用等优点，近年来在盆底检测中备受青睐[3-4]。经会阴超声动态监测盆底肌活动反馈指导盆底肌锻炼可以对女性压力性尿失禁患者盆底肌锻炼前后的盆底肌收缩功能进行评估，确定盆底锻炼治疗女性压力性尿失禁的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2013年1月至2015年12月于北京美华妇儿医院接受国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICI-Q-SF)调查的160例女性压力性尿失禁患者。患者年龄51～63岁，平均年龄(50.01±1.13)岁；产次1～3次，平均产次(1.56±0.93)次；体质量指数(body mass index，BMI)20.13～23.79 kg/m2，平均BMI(22.59±0.78)kg/m2。根据盆底器官脱垂分度POP-Q系统对患者盆底脱垂情况进行评价，Stage 0患者65例，StageⅠ患者76例，StageⅡ患者19例。本研究经患者及其家属同意并签署知情同意书，符合医院伦理委员会规定。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①所有纳入研究的患者均符合压力性尿失禁的诊断标准；②ICI-Q-SF调查问卷结果显示患者存在压力性尿失禁症状且压力诱发试验呈阳性。

(2)排除标准：①腰骶椎部外伤史或腹部外伤史、3个月内服用激素类药物、患有混合型尿失禁、急迫性尿失禁、尿道炎；②使用利尿剂，患有尿路结石、糖尿病和泌尿生殖系统肿瘤；③有脑血管病史和泌尿生殖道手术史，依从性较差。

1.3 彩超监测仪

应用ACCUVIX-V20型彩超(美国麦迪逊公司)；国食药监械(进)字2008第3233610号(更)，超声诊断仪频率为4～8 MHz，配置有腹部容积探头。

1.4 压力性尿失禁的诊断标准

(1)用力时(大笑、咳嗽、体位改变或搬运重物时)发生不自主漏尿现象。

(2)压力诱发试验结果显示为阳性，患者呈仰卧状态，双腿屈伸外展时，用力增加腹压的同时尿道口有尿液漏出，腹压消失以后尿道口漏尿现象同时消失。

(3)尿垫试验结果显示为阳性，患者佩戴尿袋大量饮水后做爬楼梯、慢跑等活动160 min后，尿垫重量较饮水前增加＞5 g。

(4)根据盆底器官脱垂分度POP-Q系统对患者盆底脱垂情况进行评价：①StageⅠ度为盆底器官脱垂的最远部分位于处女膜之上1 cm；②StageⅡ度为盆底器官脱垂的最远部分达到处女摸上或下1 cm；③Stage Ⅲ度为盆底器官脱垂的最远部分在处女膜之下1 cm，但少于阴道全长；④Stage Ⅳ度为下生殖完全外翻。

1.5 治疗方法与彩超监测

1.5.1 盆底肌锻炼方法

指导患者进行有效的放松锻炼和肛门收紧，体位保持平卧位，双腿屈曲向两侧分开，吸气时锁紧肛门，呼气时放松肛门，收紧肛门时注意腹部，臀部和腿部肌肉保持放松；根据患者的体质和领悟能力状况合理安排患者在治疗锻炼中盆底肌的收缩速率和强度，每次肌肉收缩与放松时间为8～10 s，每次锻炼10 min，2次/d，1个月为一个疗程[5-6]。

1.5.2 二维彩超动态监测

将超声仪器模式设置在妇科模式，在二维模式下持稳探头以适中的压力将探头放置于阴道外口和会阴部尿道外口之间，分开患者两侧大阴唇，应用二维矢状面图像显示膀胱-尿道、耻骨联合处、直肠-肛管和阴道，分别在静息状态、Valsalva状态和缩肛状态下采集图像，并保存在影像归档及传输系统(picture archiving and communication systems，PACS)中，应用4D View软件对保存在PACS中的图像进行后期测量。

1.6 三维彩超检测参数

患者在接受检查前需排空直肠，补充水分直至膀胱充分充盈。检查时患者需取截石位，彩超探头中轴放置于患者阴道前庭矢状面与会阴垂直。进行容积扫描时需将选择框调整至最小，将彩超探头中轴定位于患者耻骨联合下缘和患者肛门直肠角连线上，在三维盆底肛提肌裂孔平面，测量耻骨联合下缘至肛管直肠连接部位后缘之间的距离，即矢状位肛提肌裂孔长度。分别于收缩期和静息期在三维图像上测量盆膈裂孔的周长及面积。计算收缩期和静息期矢状位肛提肌裂孔长度、盆膈裂孔周长和盆膈裂孔面积的差值。

1.7 统计学方法

采用IBM SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料结果以均值±标准差(x-±s)表示，均符合正态分布。患者治疗前后数据比较采用t检验，计数资料用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

二维超声动态监测结果显示在静息状态向Valsalva状态转变的过程中，锻炼治疗后的患者及锻炼治疗前患者的尿道和膀胱颈均向后下方移动；在静息状态向缩肛状态转变的过程中，锻炼治疗后的患者及治疗前患者的尿道和膀胱颈均向后上方移动。锻炼治疗后患者的尿道为直线型，在静息状态向Valsalva状态转变的过程中仅有3例出现尿道后倾，2例形成漏斗状结构。锻炼治疗前的患者在静息状态向Valsalva状态转变的过程中，有150例发生显著的尿道后倾，15例形成漏斗状结构。三维视角下观测耻骨联合下缘、尿道及耻骨内脏肌等，测量相关的长度和角度。如图1～2所示。

图1 静息状态下测量膀胱后角角度彩超图

图2 静息状态下测量尿道内口和宫颈内口到基线的距离

三维视角下观测耻骨联合下缘、尿道、耻骨内脏肌等，观测肛门括约肌的厚度和有无断裂。如图3所示。

图3 静息状态下肛门及周围图像

2.1 治疗前后患者矢状位肛提肌裂孔长度、盆膈裂孔周长和盆膈裂孔面积的差值比较

所有患者经盆底肌锻炼治疗后收缩期和静息期矢状位肛提肌裂孔长度、盆膈裂孔面积的差值和盆膈裂孔周长显著高于治疗前差值，治疗前后比较差异具有统计学意义(t=-2.858，t=-2.949，t=-4.899；P＜0.05)，见表1。

2.2 治疗前后患者耻骨联合下缘水平距离、垂直距离和耻骨内脏肌厚度比较

所有患者经盆底肌锻炼治疗后耻骨联合下缘水平距离、垂直距离和耻骨内脏肌厚度差值显著优于治疗前的长度，治疗前后比较差异具有统计学意义(t=3.674，t=-4.899，t=4.230；P＜0.05)，见表2。

表1 治疗前后矢状位肛提肌裂孔长度、盆膈裂孔周长和盆膈裂孔面积差值比较(x-±s)

表2 治疗前后耻骨联合下缘、尿道和耻骨内脏肌相关的长度比较(x-±s)

2.3 治疗前后患者尿道夹角和左右肛提肌夹角比较

所有患者经盆底肌锻炼治疗后尿道夹角和左右肛提肌夹角显著优于治疗前的角度，治疗前后比较差异具有统计学意义(t=-4.087，t=6.584；P＜0.05)，见表3。

表3 治疗前后患者尿道夹角和左右肛提肌夹角比较(x-±s)

2.4 治疗前后患者POP-Q分度状况比较

所有患者经盆底肌锻炼治疗后底肌锻炼治疗后POP-Q分度状况显著优于治疗前，差异具有统计学意义(x2=23.73，x2=37.62，x2=107.55；P＜0.05)，见表4。

表4 经盆底肌锻炼治疗前后POP-Q分度状况比较(分)

3 讨论

美国、英国和瑞典的一项尿失禁流行病学调查结果显示，成年女性人群压力性尿失禁的发病率大约为24.8%[5]。我国相关的调查结果显示，北京市成年女性人群压力性尿失禁的发病率大约为22.9%[6]。超声影像技术在临床中用于尿失禁的监测和评估开始于20世纪80年代，多年以来在临床中因其简单易行、经济和无损伤得到了广泛的应用和迅速的推广[7]。

会阴超声检测能够避免骨骼、腹壁及肠道内容等的干扰，保证腹部组织处于自然生理状态利于获取真实、客观的超声图像[8]。目前，三维超声评估女性盆底肌收缩功能已经在临床中得到了广泛的应用。正常的盆底肌收缩在三维实时影像监测中可直接看到盆膈裂孔缩小幅度明显[9-11]。覃艳玲等[12]的研究显示，经会阴超声可以清晰地显示盆底器官结构的走向及相互之间的关系，进而评估盆底器官的结构及功能变化状况。相关的研究显示，患有压力性尿失禁的女性的肛提肌裂孔面积显著大于无压力尿失禁的女性[13]。Dietz等[14]指出，肛提肌裂孔面积的大小和压力性尿失禁关系密切。尚华等[15]应用MRI观察肛提肌的厚度等指标对盆底功能进行评价也取得了较理想的结果。

本研究应用盆膈裂孔周长的差值、盆膈裂孔面积的差值以及肛提肌裂孔长度的差值反应盆底肌锻炼治疗女性压力性尿失禁治疗前后患者盆底肌收缩功能的变化。锻炼治疗后患者的动态超声图像显示在静息状态向Valsalva试验状态转变的过程中，以及在静息状态向缩肛状体转变的过程中，尿道的位置及膀胱的位置均较锻炼治疗后更为向前向上。盆膈裂孔周长的差值、盆膈裂孔面积的差值、肛提肌裂孔长度的差值大小与盆底肌收缩功能的大小呈正相关。本研究结果显示，盆底肌锻炼治疗前的盆膈裂孔周长的差值、盆膈裂孔面积的差值及肛提肌裂孔长度的显著大于治疗后，即盆底肌锻炼治疗前的盆底肌收缩功能低于治疗后。相关的研究结果显示尿道解剖位置和膀胱颈解剖位置异常也是发生压力性尿失禁的主要因素，压力尿失禁患者膀胱颈和耻骨下缘的距离和健康对照者差异显著；压力尿失禁患者内脏肌厚度、尿道夹角和左右肌夹角等分别和健康对照组有显著差异[16]。本研究结果与上述研究一致。

会阴超声动态监测盆底肌活动反馈指导盆底肌锻炼治疗女性压力性尿失禁科学可靠、简单有效且无创伤，对于女性压力性尿失禁的治疗有着积极的指导作用，值得在临床推广应用。

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The clinical efficacy of transperineal ultrasound dynamic monitoring for the contraction function of pelvic floor muscle to guide training based on its feedback in the treatment of stress incontinence of female/

FAN Dong-hui, GUO Xiao-jing, YANG Xiao-mei//China Medical Equipment,2017,14(6):47-50.

Objective: To discuss and analyze the clinical efficacy and application value of transperineal ultrasound dynamic monitoring for the contraction function of pelvic floor muscle to guide training based on its feedback in the treatment of stress incontinence of female. Methods: 169 female patients with stress incontinence were enrolled this study. And all of them were treated by using the Koegel physical training of pelvic floor muscle under the guidance of doctor, at the same time, the relative contraction function indicators of pelvic floor muscle before and after treatment were observed and compared by applied transperineal ultrasound dynamic monitoring. Results: The differences between before and after treatment of physical training on pelvic floor muscle about the length of the levator hiatus, the acreage of pelvic diaphragm hiatus, and the perimeter of pelvic diaphragm hiatus in contraction and silent period were significant (t=-2.858, t=-2.949, t=-4.899, P＜0.05), and that of after treatment was higher than that of before treatment. The horizontal distance of pubis combined with margo inferior, vertical distance and thickness of viscera on pubis of after treatment were significant higher than that of before treatment (t=3.674, t=-4.899, t=4.230, P＜0.05). The posterior urethra intersection angle and the intersection angle of left and right levator after treatment were significantly higher than that of before treatment (t=-4.087, t=6.584, P＜0.05). Conclusion: Transperineal ultrasound dynamic monitoring can correctly evaluate the clinical efficacy of the contraction function of pelvic floor muscle to guide training based on its feedback in the treatment of stress incontinence of female. And this method has important clinical value.

Transperineal ultrasonography; Dynamic monitoring; Physical training of pelvic floor muscle; Pelvic floor muscle contraction; Kegel; Clinical efficacy

Department of Ultrasonography, Beijing Meihua women's and children's hospital, Beijing 104500, China.

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.06.014

[文章编号] 1672-8270(2017)06-0047-04 [中图分类号] R694.5 [文献标识码] A

范冬徽,女,(1977- ),本科学历，主治医师。北京美华妇儿医院超声科，研究方向：妇产科超声。

2017-02-07

①北京美华妇儿医院超声科 北京 104500