经会阴三维超声评价女性雌激素水平与肛提肌功能的相关性

邵黎阳，林 萍，赵金波 ，翟凤丹

（1.大连医科大学附属第一医院超声科，辽宁 大连 116011；2.大连医科大学附属第二医院肿瘤科，辽宁 大连 116023）

根据Delancey教授[1]提出的“三水平”学说，女性盆底最重要支撑结构是肛提肌。大量的流行病学显示盆底功能障碍性疾病患病率及严重程度在围绝经期及绝经后增加，推测盆底支持功能可能与雌激素水平以及衰老有关。但最近几年的多中心前瞻性研究中指出雌激素替代治疗对盆底功能情况无明显影响，甚至不如安慰剂组[2-3]。故肛提肌对盆底的支撑功能是否与雌激素水平相关，至今尚未明确。本研究应用经会阴三维超声观察不同时期女性的肛提肌的功能，探索女性雌激素水平与肛提肌功能的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015年6月—2016年12月在大连医科大学附属第一医院进行经会阴盆底三维超声检查者71名。选取受检者自然顺产过一胎（除外不良孕产史，如双胎、巨大儿及极低体质量儿、急产等）；无盆腔手术史；无激素服用史。常规超声检查除外子宫肌瘤、子宫内膜异位症、功能性卵巢肿瘤等雌激素相关疾病。根据年龄结合月经史分为绝经前组及绝经组。绝经时间超过一年者定义为绝经组[4]，绝经组32名。月经规律或不规律者定义为绝经前组，绝经前组39名。

本研究通过了医院伦理委员会批准，所有受检者均签知情同意书。

1.2 仪器与方法

应用GE Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪，配备RAB6-D型三维容积探头，频率4～8 MHz，扫描角度为90°，容积获得角度为85°，选取仪器设置的盆底超声条件。所有受检者排空大小便，要求残余尿量＜50 mL。取膀胱截石位，将探头置于会阴部，要求探头与会阴部皮肤之间距离小于10 mm。避免过分挤压会阴部，以免出现假阴性。取正中矢状面，同时显示耻骨联合、膀胱、尿道、阴道气体线及肛门直肠连接部，要求耻骨联合中轴线与耻骨联合下缘的水平线呈45°[5]。取样框包括耻骨联合下缘及肛门直肠连接部，分别在静息状态、Valsalva状态下获得三维容积数据。每位受检者采集三次图像，取最佳图像进行测量。每幅图像均测量三次，取平均值。

1.3 三维超声测量指标

取耻骨联合内下缘与肛门直肠连接部的肛提肌裂孔最小横断面，观察此平面肛提肌裂孔的形态和大小，并分别测量静息状态、Valalva状态下：肛提肌裂孔前后径（L）、肛提肌裂孔面积（A）、肛提肌长度（C）（图1）。计算出：肛提肌裂孔前后径改变量（ΔL）=Valsalva状态下肛提肌裂孔前后径-静息状态下肛提肌裂孔前后径；肛提肌裂孔面积改变量（ΔA）=Valsalva状态下肛提肌裂孔面积-静息状态下肛提肌裂孔面积；肛提肌Valsalva状态下应变率（ε）=（Valsalva状态下肛提肌长度-静息状态下肛提肌长度）/静息状态下肛提肌长度。

1.4 雌激素水平测定

采用一次性真空采血管抽取肘静脉血3 mL，采用酶联免疫方法测血游离雌二醇（E2）浓度。绝经前组于月经周期的第6～8天抽取，绝经后组及月经紊乱者抽取时间随意，月经紊乱者加测孕激素。

1.5 统计学分析

2 结果

71名受检者均能顺利配合完成检查，获得较完整清晰的图像，纳入本次研究。

两组受检者在身高、体质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组受检者的雌激素水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

绝经前组中Valsalva状态下肛提肌裂孔面积、前后径、肛提肌长度及ΔA与雌激素水平有相关性，差异有统计学意义（P＜0.05）。随着雌激素水平降低，最大Valsalva状态下肛提肌裂孔面积增大，前后径增大，肛提肌长度增长，ΔA的变化增大（图2）。ε及ΔL与雌激素水平无相关性，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

图1 肛提肌裂孔的三维图像及测量方法。SP：耻骨联合；U：尿道；V：阴道；R：直肠；LAM:肛提肌；1：肛提肌裂孔前后径；2：肛提肌长度；3：肛提肌裂孔面积。图2 绝经前组不同激素水平肛提肌裂孔的对比。图2a：雌激素水平较高患者，肛提肌裂孔表现为较规则的菱形。图2b：雌激素水平较低患者，肛提肌裂孔面积增大，接近于“O”型，前后径增大，肛提肌长度增长。Figure 1. Three-dimensional image and measurement method of anal sphincter.SP:Pubic symphysis;U:Urethra;V:Vaginal;R:Rectum;LAM:Levator ani;1:Anal sphincter anteroposterior diameter;2:Length of anal muscle;3:Anal sphincter area.Figure 2. Comparison of different hormonal levels of anal sphincter in premenopausal group.Figure 2a:Estrogen levels in patients with higher,anal sphincter than the regular performance of the diamond-shaped.Figure 2b:Estrogen levels in patients with lower anal increased sphincter areaclos to the “O”type.Anteroposterior diameter increases,and length of levator ani muscle grows.

绝经组的各项超声测量指标与雌激素水平均无相关性，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表1 绝经前组与绝经组的基本资料比较

表2 绝经前组盆底超声的测量数据与雌激素水平的相关性

表3 绝经组盆底超声的测量数据与雌激素水平的相关性

3 讨论

女性的盆底是一个复杂的三维立体结构，主要由肌肉、筋膜、韧带及神经组成，其中最主要的是肛提肌。肛提肌是一组肌肉的复合体，对排尿、排便、分娩及支撑盆腔脏器有着重要作用。目前观察肛提肌的影像学方法主要是MRI和盆底超声。MRI是诊断肛提肌损伤的金标准[6]。虽然目前动态MRI被运用到临床，但动态MRI扫描时间相对较长，不是真正意义上实时动态，很难对肛提肌的张力状态进行量化评估。盆底三维超声扫描时间较短，可以观察不同状态下女性肛提肌裂孔的相关参数，尤其是张力状态下，较客观的反映肛提肌的功能。因此本研究采用经会阴三维超声观察不同雌激素水平下肛提肌裂孔的形态学表现，通过计算静息状态及Valsalva状态下肛提肌裂孔ΔL、ΔA及肛提肌应变率ε来量化评估肛提肌的功能。认为最大Valsalva状态下肛提肌裂孔的面积、前后径、肛提肌的长度越大、不同状态下改变量越大代表肛提肌在被动状态下功能越差。

本研究结果显示绝经前组中，Valsalva状态下肛提肌裂孔的面积、前后径及肛提肌长度、ΔA与雌激素水平呈负相关，表明随着雌激素水平的降低，张力状态下肛提肌裂孔面积增大，前后径增大，肛提肌被拉长，面积改变量增大，肛提肌的延展性增大，弹力减弱。肛提肌存在雌激素受体（ER）[7]。雌激素是通过来ER作用于靶器官[8]。雌激素水平降低时，肛提肌组织萎缩变薄，支持功能减弱。肛提肌的肌束间主要含有胶原纤维和成纤维细胞。雌激素能够促进成纤维细胞的细胞骨架结构的稳定，并有助于成纤维细胞的增殖[9]。故较高的雌激素水平有利于肛提肌的功能，减少盆底功能障碍性疾病的发生和发展，与国外学者的研究结果相似[10]。本研究绝经前组中ε及ΔL与雌激素水平无相关性，可能由于先天性原因，各人的肛提肌裂孔形态不同。部分先天性肛提肌裂孔横径较大者，在保证肛提肌长度及功能相同情况下，肛提肌裂孔前后径之间的改变量较小。ε及ΔL均是二次计算所得，可能有一定的误差。

本研究中绝经组中Valsalva状态下肛提肌裂孔的面积、前后径及肛提肌长度、ΔL、ΔA及ε与雌激素水平无相关性，说明绝经后雌激素水平对肛提肌功能无明显影响。这与国外学者Trutnovsky等[11]的研究相近。他用最大Valsalva状态下肛提肌裂孔的面积来反映肛提肌的功能，并且结合临床检查，得出女性绝经后雌激素水平的降低对盆底支持结构及肛提肌的功能不起主要作用。女性绝经后卵巢功能衰退，雌激素主要来源于肾上腺及卵巢分泌的雄激素的转换，维持在一种比较低的稳定状态。可能此种状态下雌激素水平对盆底功能影响较小，其他因素占主导地位，比如遗传、年龄、吸烟、长期腹压增大等[12]。同时，绝经后女性肛提肌ER受体明显减少[13]。ER受体反映了组织对雌激素水平的敏感性。所以绝经后雌激素水平可能对肛提肌功能的影响较小。

本研究样本量较小，并不是一个多中心、大样本的研究，下一步还需要扩大样本量。本研究中绝经前组中部分病例是围绝经期女性，围绝经期女性激素水平不稳定，波动较大，一个月经周期的雌激素水平不能客观反映女性较长时间段体内雌激素的状态，可能对结果造成影响。

综上所述，经会阴三维超声可以评估肛提肌的功能。绝经前雌激素水平对肛提肌功能有促进作用，绝经后与雌激素水平对肛提肌功能影响不明显。绝经前雌激素水平较低的女性是否需要提前进行肛提肌的锻炼，以减少绝经后盆底障碍性疾病的患病率，仍需要进一步研究。