Z评分在评价盆膈裂孔扩张性能中的价值

周敏知 杜海雯 水 文 窦超然 应 涛

盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是由于盆底支持结构缺陷而引起的器官位置下降，主要发生于中老年女性及第二产程延长的经阴道分娩女性。盆膈裂孔异常增大可能是盆底支持结构缺陷的标志［1-2］，各种族间该裂孔大小有较大差异，目前缺乏标准化的评价方法。Z 评分是以均数和标准差计算得到的一个标准化数值，以标准差的倍数定量反映个体值与人群一般水平之间的差异及其偏离程度。目前Z评分主要应用于胎儿生长发育和心脏疾病的诊断及预后评价［3-4］。本研究应用Z 评分评价盆膈裂孔参数，量化个体在盆膈裂孔大小方面的差异，旨在探讨Z 评分法在规范评价盆膈裂孔扩张中的价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2016 年1 月至2018 年12 月我院收治的POP女性259 例（POP 组），年龄34～82 岁，平均（57.62±4.38）岁。经POP-Q评价系统［1］分为POP-Q Ⅰ度68例，Ⅱ度112例，Ⅲ度79例。44例Ⅰ度和18例Ⅱ度患者无POP 相关临床症状，余病例均有尿失禁和/或排尿功能障碍、腹坠感、外阴包块、便秘等症状。同时选取来我院妇科或泌尿外科并经专科检查排除POP 的女性就诊者202 例（对照组），年龄19～56 岁，平均（35.19±4.28）岁。所有受试者均排除盆腔巨大肿块、盆底脱垂及尿失禁史、盆底损伤及手术史。本研究经我院医学伦理委员会批准，受试者均知情同意。

二、仪器与方法

使用GE Voluson E 8 彩色多普勒超声诊断仪，RAB4-8-D 三维容积探头，频率为4～8 MHz，二维扫描角度90°，容积扫描角度85°。受试者排空膀胱10 min后，取截石位行三维盆底超声检查，将探头置于会阴部，取盆底正中矢状切面，在清晰显示耻骨联合、尿道、阴道、肛管直肠连接部、耻骨直肠肌的条件下启动三维图像采集系统，分别在静息期、张力期观察并采集盆膈裂孔三维容积图像。图像采集完毕后进行后处理，在耻骨联合后下缘与肛管直肠连接部水平获得最小盆膈裂孔平面，在此平面测量盆膈裂孔前后径、左右径及面积。每个参数测量3次，取平均值。

三、统计学处理

结 果

一、对照组与POP组静息期和张力期盆膈裂孔常规参数比较

对照组与POP 组静息期和张力期盆膈裂孔常规参数比较情况见表1。与对照组比较，POP 组静息期和张力期盆膈裂孔前后径、左右径、面积均增大，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见图1,2。

表1 对照组与POP组静息期和张力期盆膈裂孔常规参数比较（±s）

表1 对照组与POP组静息期和张力期盆膈裂孔常规参数比较（±s）

组别对照组POP组P静息期前后径（cm）4.78±0.61 5.48±0.72＜0.05左右径（cm）3.75±0.43 4.00±0.61＜0.05面积（cm2）12.37±2.18 15.07±3.40＜0.05张力期前后径（cm）5.60±0.82 6.46±0.81＜0.05左右径（cm）4.30±0.47 5.12±0.73＜0.05面积（cm2）17.37±4.11 23.68±5.19＜0.05

图1 对照组盆膈裂孔超声图

图2 POP组盆膈裂孔超声图

二、对照组与POP 组不同程度患者的Z 评分模型建立

回归结果提示对照组张力期盆膈裂孔面积、前后径分别与静息期盆膈裂孔面积、前后径呈线性相关，且张力期与静息期盆膈裂孔面积线性关系较为显著（r=0.74），建立的线性方程为：张力期盆膈裂孔面积=0.91×静息期盆膈裂孔面积+6.10。以盆膈裂孔面积为参数，整理Z 评分公式为：Z 评分=（实际测值-17.37）/3.00，计算Z评分值。

三、对照组与POP 组不同程度患者张力期盆膈裂孔面积及Z评分

对照组与POP 组不同程度患者张力期盆膈裂孔面积及Z 评分值见表2。POP 组Z 评分大于对照组，且随着POP 程度增加而增大，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 对照组与POP组不同程度患者张力期盆膈裂孔面积及Z评分比较（±s）

表2 对照组与POP组不同程度患者张力期盆膈裂孔面积及Z评分比较（±s）

组别对照组（202）POP组（259）Ⅰ度（68）Ⅱ度（112）Ⅲ度（79）P张力期盆膈裂孔面积（cm2）17.37±4.11 23.68±5.19 18.68±1.58 22.91±2.43 29.07±5.16＜0.05 Z评分0.00±1.00 2.10±1.73 0.44±0.53 2.47±0.94 3.10±1.27＜0.05

四、ROC曲线分析

绘制ROC 曲线，Z 评分诊断不同程度POP 的截断值及统计学价值见表3和图3。

表3 Z评分诊断不同程度POP的截断值及其统计学价值

图3 Z评分诊断不同程度POP的ROC曲线图

讨 论

盆膈裂孔异常扩张为POP 发生的高危因素［5］，同时也是POP 复发的指征［1，6］。有研究［7］报道通过规范的盆底肌锻炼能够缩小盆膈裂孔，因此早期发现盆膈裂孔异常扩张对于诊断及预防POP 具有重要意义。三维盆底超声常用于观察并测量盆膈裂孔，Dietz 等［1］将张力期盆膈裂孔面积＞25 cm2定为异常盆膈裂孔扩张诊断标准，但对于中国女性，此诊断标准并不完全适用。Dou 等［2］提出张力期盆膈裂孔面积≥19.5 cm2是中国女性盆膈裂孔异常扩张的诊断标准，盆膈裂孔功能解剖方面存在明显的种族之间差异。

本研究应用Z 评分评价盆膈裂孔的扩张性，通过对照组张力期盆膈裂孔面积参数建立Z 评分模型，得到Z评分值均数为0.00，标准差为1.00。根据Z评分方程，当张力期盆膈裂孔面积为25 cm2时，其对应的Z 评分值为2.54，说明盆膈裂孔扩张超过平均水平1.68 个标准差，科学定量说明了盆膈裂孔扩张程度。ROC 曲线分析验证了Z 评分在诊断POP 方面的统计学价值，对于Ⅱ度POP，当Z评分截断值为0.86时，诊断的敏感性和特异性分别为0.90、0.80，ROC曲线下面积为0.91，对应的张力期裂孔面积为19.96 cm2，与研究［2］提出的张力期盆膈裂孔面积≥19.5 cm2作为中国女性盆膈裂孔异常扩张诊断标准的结果相似。临床上Ⅰ度POP常无明显临床症状，本研究ROC 曲线分析也发现Ⅰ度POP 的诊断截断值对应的张力期盆膈裂孔面积在对照组张力期面积的范围内，与对照组间并无明显诊断分界，因此本研究中异常盆膈裂孔扩张主要指Ⅱ度及以上。

本研究结果表明，张力期盆膈裂孔面积在正常范围内的可扩大程度可以通过静息期盆膈裂孔面积计算，根据建立的线性方程，张力期盆膈裂孔面积=0.91×静息期盆膈裂孔面积+6.10，即对于一个静息期盆膈裂孔面积为16 cm2的女性，张力期面积增大到20.66 cm2是正常的，这代表了盆底肌群的可伸展性；若张力期测量的盆膈裂孔面积超出计算得到的允许扩张值，说明其扩张程度超出了一般水平。

本研究建立的Z评分模型参数均由三维盆底超声测得，集观测值、均数、标准差为一体，较一般的三维盆底超声测量的盆膈裂孔参数更能反映POP 女性盆膈裂孔扩张程度及其偏离一般水平的程度，提供关于盆膈裂孔及肛提肌的生物学特性［8］。本研究结果表明，张力期盆膈裂孔面积Z 评分＜0.86 为正常，Z 评分≥0.86 则为盆膈裂孔异常扩张，Z 评分为评价盆膈裂孔扩张性提供了诊断依据。

本研究的局限性：纳入的研究对象为小样本量的中国女性，对于其他种族的女性来说，本研究结果是否适用还需进一步探讨；由于本研究中不同程度POP各亚组的样本量较小，对应的Z 评分值的准确性需更大样本量来验证。

综上所述，基于三维盆底超声参数建立Z 评分模型在定量判断盆膈裂孔扩张性方面具有重要价值，张力期盆膈裂孔面积Z评分＜0.86为正常，Z评分≥0.86为异常扩张。