盆底超声联合TUI成像技术对脏器脱垂患者盆膈裂孔的显像特征

黄 燕 侯庆兵

安徽省第二人民医院(合肥，230000)

女性盆底功能障碍疾病临床表现为盆腔脏器脱垂、压力性尿失禁、大便失禁、性功能降低等[1-2]。随着女性老龄化现象加重患病率逐年增加，国际尿控学会与国际妇科泌尿学会对盆底功能障碍进行重新解释，盆腔脏器脱垂表示为阴道前壁、阴道后壁等一个或多个脱垂；压力性尿失禁表现为尿液不受控制自主流出；大便失禁表现为肛门不受控制自主排便[3-5]。盆腔脏器脱垂属盆底功能障碍疾病关键临床症状之一，超声为重要检查方式[6]。本研究就确诊的78例脏器脱垂患者临床资料进行分析，探讨盆底超声联合断层超声显像技术诊断脏器脱垂患者盆膈裂孔的显像特征。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月-2018年5月本院妇产科确诊的脏器脱垂患者临床资料。纳入标准：①符合相关盆腔脏器脱垂诊断标准[7]；②盆膈裂孔>25cm2；③临床资料完整；④患者及家属签署知情同意书。排除标准：①盆腔存在巨大占位；②有盆底功能障碍治疗史；③近期有服用激素类药物史；④依从性较差。选择本院同期行正常阴道三维体检健康女性为对照组。本研究经本院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法与指标

彩色多普勒超声(美国GE公司，Voluson E8)，配套三维容积腹部探头及腔内探头，三维容积探头型号RAB2-5-D，三维容积腔内探头RIC5-9-D。

1.2.1盆底超声检查及图像常规准备后经会阴置入探头，获得盆底正中矢状位平面图，二维扫描并开启尿道全长最大矢状切面，嘱受检者深呼吸进行Valsava动作，当盆底肌呈现最大程度向背尾侧移动，按下冻结键并坚持5s，获得三维图像。显示为“U”型盆膈裂孔结构，由耻骨直肠肌与耻骨尾骨肌组成。使用容积探头，做用力缩肛动作，观察由膀胱、尿道、宫颈、直肠壶腹部向头部移动，在耻骨联合上方，减少矢状位盆膈裂孔前后径，按下冻结键，获得三维图像。利用超声仪中4D View software Version 1软件系统进行图像处理，在动作标准情况下测量3次取平均值，检查时间20min。

1.2.2盆膈裂孔面积测量在标准盆膈裂孔三维平面测量面积，调节到最佳状态，耻骨联合后下缘内侧与肛提肌内侧缘围成的面积，通常情况呈菱形，经超声仪软件系统处理图像。趾骨联合中点(盆膈裂孔横断面及其前后径)，双侧趾骨直肠肌交汇内侧缘中点间距离，盆膈裂孔左右径(趾骨直肠两侧支内缘间最大距离)，上述围成范围作盆膈裂孔面积，测量并记录。

1.2.3断层超声显像技术开启仪器自带断层超声显像模式，取组织厚度2cm，调节各层面间隔2～2.5mm。共8个层面(头侧至背尾侧)，其中第3、4、5层面呈趾骨联合“开-闭-闭”状态，当上述3个层面均出现异常肛提肌声像图回声，表示为肛提肌损伤诊断条件。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床资料比较

共纳入脏器脱垂患者78例(病例组)，年龄(53.3±11.3)岁(40～65岁)，脱垂类型分别为前腔室脱垂15例、中腔室脱垂6例、后腔室脱垂12例、任意两个腔室脱垂25例、全部脱垂20例。对照组25例，年龄(49.7±10.8)岁(41～64岁)。两组年龄比较无差异(P>0.05)。病例组轻度盆膈裂孔38(48.7%)、中度扩张25例(32.1%)、重度扩张15例(19.2%)。经盆底超声观察，轻度盆膈裂孔呈菱形，肛提肌部分回声较弱，边缘模糊；中度盆膈裂孔呈圆形，部分患者存在前后径拉长；重度盆膈裂孔呈不规则圆形，肛提肌出现异常回声或连续性不佳。病例组盆膈裂孔面积(28.58±2.25 cm2)大于对照组(15.33±1.93 cm2)(t=26.46，P<0.001)，见表1，图1(封三)。

表1 两组临床资料比较[例(%)]

2.2 两组肛提肌断裂情况比较

断层超声显像模式观察两组盆膈裂孔形状，病例组肛提肌断裂发生[34例(43.6%)]多于对照组[1例(4.0%)](χ2=11.52，P<0.001)，见图2(封三)。

2.3 病例组不同临床情况与盆膈裂孔面积

病例组中绝经34例，未绝经44例。盆膈裂孔面积绝经者(30.27±4.04 cm2)大于未绝经者(28.05±3.44 cm2)(t=2.61，P=0.010)，子宫未切除者(29.60±3.74 cm2)小于全切除者(35.12±3.37 cm2)(t=5.36，P<0.001)，已生育者(76例)(32.92±4.29 cm2)大于未生育者(2例)(26.36±3.86 cm2)(t=2.13，P=0.035)，且生育≥3次14例(36.01±3.72 cm2)、生育2次24例(31.62±3.35 cm2)、生育1次38例(28.67±3.24 cm2)，随生育次数增加盆膈裂孔面积增大(F=17.93，P<0.001)。

3 讨论

诊断盆底功能障碍疾病主要由影像学进行，包括磁共振成像、CT、盆底超声、断层超声显像技术等，其中磁共振成像具有组织高分辨率、图像显示清晰等优势，但由于耗时长、检查费用较高，检查时无法准确评估患者动作，存在一些假阴性[8-9]。CT具有放射性，不能运用于孕妇群体，同时对盆底功能障碍疾病无临床应用指征[10]。盆底超声具有图像质量较高、操作简单等优点，患者认可度较高。既往研究表示，盆腔三维超声可视化模型有助于清晰显示任意断层方位上解剖结构[11]。断层超声显像技术能够在立体空间显示平行多切面同屏，支持动态记录、分析数据及测量参数，还能调节切面，直接观察器官及组织[12-13]。基于此超声在盆底功能障碍疾病中应用更易使患者接受。本研究在Valsava状态下利用盆底超声结合断层超声显像技术检测盆膈裂孔面积，均显示为盆膈裂孔扩张。病例组中轻度盆膈裂孔呈菱形，肛提肌部分回声较弱，边缘模糊；中度盆膈裂孔呈圆形，部分患者存在前后径拉长，同时还存在单或双侧肛提肌撕裂声像图；重度盆膈裂孔呈不规则圆形，肛提肌出现异常回声或连续性不佳，盆膈裂孔面积明显大于对照组。

断层超声显像模式分析肛提肌断裂情况，病例组肛提肌断裂发生较对照组明显。提示可能与盆膈裂孔扩张标准是由欧美制定有关，不完全适用于中国人。有研究表示，断层超声显像模式诊断肛提肌损伤与盆腔脏器脱垂存在较好一致性，肛提肌损伤包括医源性手术外，还有妊娠及产科影响[14-15]。既往研究证实，女性第一次经阴道分娩发生肛提肌撕脱情况较多，另外在第二产程延长与肛提肌损伤密切相关。以上均提示初次经阴道分娩产妇应做好预防肛提肌撕脱准备，降低产钳助产使用率[16]。本研究病例组绝经者盆膈裂孔面积大于未绝经者，子宫切除术后者盆膈裂孔扩张高于未切除者。子宫切除术一定程度损伤了骶韧带、子宫主韧带、圆初带、血管，造成膀胱、直肠移位，使盆底解剖结构发生变化，造成盆底神经组织损伤[18]。既往研究表明，孕产次是女性盆底功能障碍疾病独立危险因素[19-20]。本研究病例组中已生育者盆膈裂孔面积大于未生育者，说明随着胎儿胎龄及附属物逐渐增大增重，子宫盆底组织受压加强，当盆底结构变化弱化机体自身代偿能力，则盆底功能障碍发生。且随着生育次数的增加，盆膈裂孔面积也增大，说明过多的生育次数可造成盆膈裂孔面积扩张。

综上所述，盆底超声联合断层超声显像技术能够有效观察盆膈裂孔、肛提肌断裂等情况，绝经、行子宫全切术、生育次数较多者盆膈裂孔面积扩张较明显。