经皮骶髂螺钉和骶髂关节前路钢板内固定治疗不稳定骨盆骨折的临床疗效比较

蔺广生



·论著·

经皮骶髂螺钉和骶髂关节前路钢板内固定治疗不稳定骨盆骨折的临床疗效比较

蔺广生

目的探讨经皮骶髂螺钉和骶髂关节前路钢板内固定治疗不稳定骨盆骨折的临床疗效。方法选取2012年1月～2014年1月收治的149例不稳定骨盆骨折患者，根据治疗方法将其分成骶髂钢板组和骶髂螺钉组。其中骶髂钢板组74例，给予骶髂关节前路钢板内固定治疗；骶髂螺钉组75例，给予经皮骶髂螺钉治疗。比较两组患者临床资料、手术相关指标、临床疗效以及术后并发症。结果两组患者性别、年龄、致伤原因、合并伤以及Tile分类等资料数据比较差异无统计学意义(P>0.05)；骶髂螺钉组患者手术时间、出血量、切口长度以及住院时间[(86.1±11.2)min，(16.7±8.5)mL，(1.7±0.6)cm和(8.7±2.7)d]均显著低于骶髂钢板组患者[(122.3±20.5)min，(516.3±118.7)mL，(15.7±1.5)cm和(17.7±4.8)d,P<0.05]；骶髂螺钉组患者骨折复位优良率和功能恢复优良率(97.3%和96.0%)均显著高于骶髂钢板组患者(79.7%和73.0%，P<0.05)；骶髂螺钉组患者术后并发症发生率(4.0%)显著低于骶髂钢板组患者(24.3%,P<0.05)。结论经皮骶髂螺钉治疗不稳定骨盆骨折临床疗效显著，且具有出血量小、创伤小、恢复快、术后并发症少等优点，值得临床推广应用。

骨盆骨折; 骶髂关节; 螺钉； 钢板; 内固定

骨盆骨折是一种严重创伤，多由高能创伤所致，虽发生率较低，但多数患者伴有合并伤，导致患者致残率高达50%，死亡率10%以上[1-2]。不稳定骨盆骨折又是其中最为严重的一种骨折，死亡率高，治疗困难[3]。非手术治疗不能给患者带来理想的结果，手术方法的选择主要考虑骨折复位质量、功能恢复以及术后各种并发症[4-5]。为了探讨经皮骶髂螺钉和骶髂关节前路钢板内固定治疗不稳定骨盆骨折的临床疗效，笔者对2012年1月～2014年1月收治的149例不稳定骨盆骨折患者进行对照研究，现将相关内容报道如下。

临床资料

1一般资料

本组149例，所有患者经诊断符合不稳定骨盆骨折相关诊断标准[6]，根据治疗方法将其分成对照组和观察组，其中对照组(骶髂钢板组)74例，观察组(骶髂螺钉组)75例。纳入标准：(1)年龄>18周岁；(2)术前生命体征平稳，神志清，足背动脉搏动良好；(3)无其他内科严重疾病；(4)受伤至手术时间<3周；(5)所有患者均表现为耻骨联合分离。本研究经医院伦理委员会研究后通过，所有患者及家属知情后签署知情同意书。

2治疗方法

骶髂钢板组患者给予骶髂关节前路钢板内固定治疗，患者取仰卧位，常规消毒铺单，给予全身麻醉后，于髂前上棘取一切口，顺着髂嵴向后内侧延伸，长10～15cm。切开肌层，分离至骶髂前韧带的外侧附着处，并充分暴露骶髂关节和骶骨的外侧缘，螺钉和复位钳牵拉复位。复位满意后，选择合适长度的重建钢板放置于骨折处，并用螺丝固定。然后采用X线查看复位程度及固定材料位置，确保满意后放置引流管，缝合切口。并根据出血情况予以输血。

骶髂螺钉组患者给予经皮骶髂螺钉治疗，患者取仰卧位，加高腰骶位置，常规消毒铺单，给予全身麻醉后，在C型臂协助下尝试闭合复位。若复位不满意，于髂前上棘与髂后上棘连续的中后1/3处作1～2cm切口，并作为进针点。从切口依次分离至髂骨膜，直至暴露骶髂关节及髂骨，通过复位钳或打入螺钉牵引复位。所有患者均复位良好，无患者因骶骨变异无法置入骶髂螺钉而需要钢板固定。确保复位满意后,采用导针平行自髂骨经骶髂关节钻入S1椎体，X线透视确保导针进入方向准确，根据导针拧入骶髂关节螺钉。若骨折较为严重，可于进针点下方约1.5cm处再次钻入第2枚骶髂螺钉至S2椎体，并加垫圈予以妥善固定处理。然后采用X线查看复位程度及固定材料位置，确保满意后放置引流管，缝合切口。

两组患者术后均给予卧床、心电监护、抗生素抗感染治疗。根据切口术后2～3d拔除引流管，2周后拆线。术后3个月复查以确定功能锻炼时间。

3观察指标和疗效评价

入院后完善并比较两组患者的基本临床资料，主要包括：性别、年龄、致伤原因、合并伤以及 Tile分类。

比较两组患者手术相关指标，包括手术时间、出血量、切口长度和住院时间等。

术后1年分别采用Matta评分标准以及Majeed骨盆骨折康复标准评估两组患者的术后骨折复位和功能恢复情况[7]。Matta评分标准将患者的骨折复位情况分为优、良、中和差四个等级。其中优指骨盆后环分离移位<4mm；良指骨盆后环分离移位 4～10mm；中指骨盆后环分离移位10～20mm；差指骨盆后环分离移位>20mm。Majeed骨盆骨折康复标准主要评估患者的疼痛(30 分)、工作(20 分)、坐(10分)、性生活(4 分)和站立(36 分)。并将康复情况分为优、良、中和差四个等级：优≥85分，良70～85分，中55～69分，差≤55分。优良率=(优+良)/总例数。

4统计学方法

结　果

1两组患者临床资料比较

两组患者性别、年龄、致伤原因、合并伤以及Tile分类等资料数据比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2两组患者手术相关指标比较

骶髂螺钉组患者手术时间、出血量、切口长度以及住院时间均显著低于骶髂钢板组患者，两组患者数据比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

3两组患者临床疗效比较

骶髂钢板组患者骨折复位优良率为79.7%，功能恢复优良率为73.0%;骶髂螺钉组患者骨折复位优良率为97.3%，功能恢复优良率为96.0%。骶髂螺钉组患者骨折复位优良率和功能恢复优良率均显著高于骶髂钢板组患者，数据比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

4两组患者术后并发症比较

骶髂螺钉组患者术后并发症发生率(4.0%)显著低于骶髂钢板组患者(24.3%)，数据比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表1　两组患者临床资料比较(n)

表2　两组患者手术相关指标比较(n)

表4　两组患者术后并发症比较

讨　论

不稳定骨盆骨折主要特征是骶骨、骶髂关节及髂骨组成的骨盆的骨性结构包括两侧的髋骨及后侧的骶、尾骨以及后环受到严重损伤，甚至移位[7]。骶髂关节是一种微动关节，周围韧带与盆底部的肌肉和筋膜共同组成骶髂复合体，在骨盆生物力学稳定性中发挥关键作用[8]。有数据显示，后环中骶髂复合体提供骨盆环稳定性的60%[9]。因此，当骨盆受到暴力冲击时，骶髂关节及周围最易发生骨折。不稳定骨盆骨折的手术治疗方法较多，早期主要以骨盆外固定为主，效果显著，大大降低了死亡率，但其主要适用于骨盆骨折的紧急抢救、开放性骨折以及骨盆骨折的临时固定[10]。近30年来，内固定治疗不稳定骨盆骨折已经成为主要方法，主要包括骶骨棒固定、骶骨后钢板固定、前路钢板固定、骶髂关节螺钉固定等。这些方法各有其优缺点，需根据患者的实际情况合理选择[11-12]。

本研究采用经皮骶髂螺钉治疗不稳定骨盆骨折，结果显示，经皮骶髂螺钉组患者的骨折复位以及功能恢复情况均明显优于骶髂关节前路钢板内固定组患者，且经皮骶髂螺钉组患者的术后并发症发生率显著降低，而相关手术指标均优于骶髂关节前路钢板内固定组患者。前路钢板固定治疗虽然在垂直方向的固定较为牢固，但其缺点也较为明显：切口大，手术时间长，造成患者术中出血量较多，增加了患者软组织损伤和发生感染的风险[13]。骶髂关节区神经较为密集，手术过程中易造成神经损伤，L4、L5神经损伤最为常见[14]。一般手术需2块钢板以加强固定，增加了手术风险，患者经济负担也较大。此外，不稳定骨盆骨折的稳定性依赖于前后环完整，本研究所有患者均表现出耻骨联合分离，采用骶髂关节前方钢板固定虽能保证骶髂关节稳定，但不能稳定耻骨联合的分离，导致患者的骨折复位不佳。经皮骶髂螺钉在20世纪80年代首次应用于骨盆骨折治疗，本技术采用螺钉将骶髂关节固定在S1椎体中，具有较好的生物力学效应，强度也优于钢板[15]。本手术仅需切开1～1.5cm的切口，对患者的创伤极小，这也有利于患者的术后康复及早期功能锻炼。此外，经皮骶髂螺钉还具有操作简单、切口小、固定牢固、术后瘢痕小、手术时间短、术中出血少、术后并发症少等优点。但应注意到在临床中螺钉的精确置入所需技术仍然较高，需要借助影像学工具，要求术者具有一定的临床经验，且能够熟练掌握骶骨和骨盆后环的解剖，一旦操作不当，可能引起神经血管损伤[16]。术中需谨慎操作、认真进行X线定位，才能有效减少神经及血管的损伤，减少术后并发症[17]。值得注意的是，术前需制定详细的手术计划，完善影像学相关检查，详细了解骨盆骨折的损伤情况，如发现骶骨变异无法置入骶髂螺钉，则需要改变治疗方案，采用钢板固定。

综上所述，经皮骶髂螺钉治疗不稳定骨盆骨折临床疗效显著，且具有出血量小、创伤小、恢复快、术后并发症少等优点，值得临床推广应用。

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(本文编辑： 黄小英)

Clinical curative effect comparison on percutaneous sacroiliac screws internal fixation and sacroiliac joint anterior plate fixation in the treatment of unstable pelvic fractures

LINGuang-sheng

(Department of Orthopedics,Yan’an People’s Hospital,Yan’an716000,China)

ObjectiveTo investigate clinical efficacy of percutaneous sacroiliac screws internal fixation and sacroiliac joint anterior plate fixation in the treatment of unstable pelvic fractures. MethodsFrom Jan.2012 to Jan.2014,149 cases of unstable pelvic fracture were selected to study. According to the treatment method,all the patients were divided into sacroiliac plate group and sacroiliac screw group.There were 74 patients in the sacroiliac plate group treated with the sacroiliac joint anterior plate internal fixation and 75 patients in the sacroiliac screw group treated with percutaneous sacroiliac screw fixation. The clinical data,surgery-related indicators,clinical efficacy and postoperative complications were compared between the two groups. ResultsThe differences of the data about gender,age,cause of injury,associated injuries and Tile classification between the two groups were not statistically significant(P>0.05);the operation time,blood loss,incision length,and length of hospital stay of the patients in the sacroiliac screw group[(86.1±11.2)min,(16.7±8.5)mL,(1.7±0.6)cm and (8.7±2.7)d,respectively] were significantly lower than those of the sacroiliac plate group [(122.3±20.5)min,(516.3±118.7)mL,(15.7±1.5)cm and (17.7±4.8)d,respectively(P<0.05)];the excellent and good reduction rate and good functional recovery rate of the sacroiliac screw group(97.3% and 96.0%) were significantly higher than those of the sacroiliac plate group (79.7% and 73.0%，P<0.05);the rate of postoperative complications of the sacroiliac screw group (4.0%) was significantly lower than that of the sacroiliac plate group (24.3%，P<0.05). ConclusionPercutaneous sacroiliac screw fixation for unstable pelvic fractures can achieve significant clinical effect, and lower advantages of less bleeding,less trauma,quicker recovery,and lower postoperative complication. It is worthy of wide application in clinical practice.

pelvic fracture； sacroiliac joint; screw； plate; internal fixation

1009-4237(2016)09-0526-04

716000 陕西，延安市人民医院骨科

R 683.3; R687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.09.005

2015-11-10；

2016-01-13)