骶髂关节疼痛治疗进展

应　放综述，柯珍勇审校（重庆医科大学第二附属医院骨科，重庆40006）

骶髂关节疼痛治疗进展

应放1综述，柯珍勇△审校（重庆医科大学第二附属医院骨科，重庆400016）

腰痛/治疗；骶髂关节；疼痛/治疗；综述

下腰痛为骨科的一种常见病，患病率为60.00%～80.00%［1-3］。下腰痛通常被当作一种特发性疾病，但这种特定的疼痛事实上发生在大约75.00%慢性病患者中［4］。骶髂关节疼痛是下腰痛的一种常见类型，多发于老年人和年轻运动员，发病率为15.00%～30.00%，然而这一点通常被人们所忽视［5］。目前，国际上缺乏诊断骶髂关节疼痛的“金标准”［6］。骶髂关节疼痛是指由于骶髂关节炎症、创伤、退行性改变及妊娠等因素引起的以髂后上棘区域疼痛为主的一组临床症状包括骶髂关节功能障碍、骶髂关节综合征、骶髂关节炎等。骶髂关节疼痛的治疗曾局限于非手术治疗，近年来，骶髂关节疼痛的治疗方案变得更为多种多样，现将骶髂关节疼痛的相关治疗及研究结果综述如下。

1　骶髂关节疼痛的保守治疗

保守治疗主要以肌肉功能锻炼为主包括物理治疗及手法治疗等，配合石膏、腰带缓解骶髂关节疼痛。Visser等［7］随访了51例非手术治疗的骶髂关节相关的腰腿痛患者，治疗6～12周后评估疗效。其中物理治疗组20.00%患者对疗效感到满意。手法治疗组72.00%患者对疗效感到满意。关于保守治疗目前尚缺乏有效的循证医学证据，但大多数患者仍首选保守治疗。

2　骶髂关节疼痛的介入治疗

介入治疗作为微创治疗方案主要包括骶髂关节封闭和射频去神经，2种治疗方法均通过阻滞或破坏局部支配神经达到止痛的目的。风险小、费用低，均可取得良好效果。

2.1骶髂关节封闭骶髂关节封闭治疗方法包括关节内、外局部麻醉药物或激素治疗。目前，关节内注射局部麻醉药（如利多卡因）或糖皮质激素仍是治疗骶髂关节疼痛的“金标准”。Simopoulos等［8］通过对25篇相关文献的分析认为，关节内、外注射局部麻醉药或激素的疗效为低等级（limited）。Rupert等［9］通过对13篇相关文献的回顾性分析认为，骶髂关节内封闭的疗效也为低等级（Ⅱ级）。

2.2射频去神经19世纪70年代Shealy［10］首次报道了射频消融用于骶髂关节痛的去神经治疗。射频去神经治疗包括冷却射频去神经、传统射频去神经、双极射频去神经、脉冲射频去神经等多种治疗方式。Simopoulos等［8］通过对25篇相关文献的分析认为，冷却射频去神经治疗骶髂关节痛的疗效为一般等级（Ⅱ～Ⅲ级），传统射频去神经治疗骶髂关节痛的疗效为低等级（limited）。Rupert等［9］通过对13篇相关文献的回顾分析认为，射频去神经治疗骶髂关节痛的疗效为一般等级（Ⅱ～Ⅲ级）。

3　骶髂关节疼痛的手术治疗

治疗骶髂关节疼痛的手术方式主要为骶髂关节内固定术包括后路骶髂关节钢板（螺钉）内固定、前路骶髂关节钢板（螺钉）内固定、传统开放及微创手术方式等。在保守治疗及介入治疗均无效时手术治疗则成为治疗骶髂关节疼痛的一种选择。Spiker等［11］回顾性分析了12篇相关文献认为，根据目前文献报道还无法比较手术治疗与介入治疗骶髂关节疼痛的疗效。Sachs等［12］对11例骶髂关节螺钉内固定患者随访1年发现，疼痛评分由7.9分降至2.3分。Cummings等［13］对18例微创骶髂关节融合患者随访1年发现，疼痛视觉模拟评分（visual analogscale of pain，VAS）降低6.6分，患者满意度达95.00%。Beck等［14］随访了经同一名手术医生治疗的后路微创骶髂关节螺钉内固定术患者20例，术中平均出血量为50 mL，平均住院时间为1 d，平均随访27个月。结果表明，术后疼痛满意度评分达7.25分，96.90%骶髂关节达到影像学上的融合。Smith等［15］随访了7名手术医生治疗的骶髂关节融合患者263例，其中开放手术149例，微创手术114例。结果表明，微创手术在术中出血量、手术时间及术后住院时间方面均明显优于开放手术，微创手术组患者术后VAS较开放手术组低3分。Zaidi等［16］分析了16篇相关文献，其中开放手术131例，微创手术299例，平均随访时间分别为60、21个月。结果表明，开放手术组患者满意率为54.00%，再手术率为15.00%；微创手术组患者满意率为84.00%，再手术率为6.00%。Lorio等［17］研究了2009～2014年121名手术医生治疗骶髂关节疼痛的手术方法，微创手术率由39.44%上升至87.85%，表明微创手术已逐渐取代传统开放手术，成为国际上治疗骶髂关节疼痛的一种趋势。在微创手术安全性及有效性方面，Capobiance等［18］回顾性分析了20例微创骶髂关节融合术患者的临床资料，随访时间为1年。结果表明，患者VAS、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）、生活质量均明显改善。在微创手术并发症方面，Rudolf［19］随访了50例微创骶髂关节融合术患者，发生围术期并发症10例包括蜂窝组织炎（6.00%）、革兰阴性菌感染（2.00%）、臀部血肿（4.00%）、神经损伤（4.00%）等，手术3年后疼痛复发1例（2.00%）。Smith等［15］对40例微创骶髂关节融合术患者随访2年，分为有腰椎融合术史组、无腰椎融合术史组和有腰椎疾病保守治疗史组。结果表明，三组患者VAS均明显改善，患者满意度分别为89.00%、92.00%、63.00%。目前，骶髂关节螺钉导向器及各种影像学设备的应用使骶髂关节螺钉的安全性得到极大提升，相关并发症明显降低，但仍存在骶髂关节相对位置改变等手术风险［20-23］。总体而言，骶髂关节手术治疗对缓解患者骶髂关节疼痛效果较好。而微创手术较开放手术更具有优势，微创手术在术中出血量、手术时间、术后住院时间等方面均优于开放手术，术后患者满意度较高，功能恢复较好。但对微创手术的远期随访、手术并发症等方面的相关研究较少，对手术收益的准确评估尚需进行更为深入的研究。

4　骶髂关节疼痛的其他治疗

骶髂关节疼痛的其他治疗方式如增生疗法、神经调节治疗均有一定效果，但文献报道较少，具体疗效不详，尚不能作为常规治疗手段［24-25］。

5　小结与展望

对诊断明确的骶髂关节疼痛患者目前仍首选保守治疗。大部分患者通过保守治疗能得到一定程度的症状缓解，但目前尚缺乏有效的循证医学证据，仍需大量临床研究予以证实。当保守治疗对患者的疼痛控制无效，即可考虑介入治疗使疼痛缓解。介入治疗包括骶髂关节封闭和射频去神经治疗，均能取得良好疗效。骶髂关节封闭起效的持续时间较短，必要时须重复操作。射频去神经在对神经的选择方面需谨慎。若以上治疗方式均无效或症状反复出现影响正常生活和工作时可考虑手术治疗。手术治疗方式多种多样，手术入路包括开放及微创方式。手术治疗骶髂关节疼痛短期内疗效显著。而微创手术较开放手术更具有优势，微创手术在术中出血量、手术时间、术后住院时间等方面均优于开放手术，将作为未来骶髂关节融合术的发展方向。微创手术存在一定风险，目前，随着骶髂关节螺钉导向器及各种先进的影像学设备的使用，在一定程度上保障了置钉的安全性，减少了不良事件的发生，但仍存在手术风险。骶髂关节各治疗方案的不足之处在于缺乏长期随访记录，短期内症状缓解明显，长期效果尚需进一步研究。

随着现代科学技术的发展，骶髂关节疼痛的治疗越来越多样化。与介入治疗比较，根据目前文献还无法评价手术治疗的疗效。其中微创骶髂关节融合术逐渐发展成为现代骶髂关节疼痛治疗的一种趋势。与传统开放手术比较，微创骶髂关节融合术具有术中出血量少、手术时间短、术后住院时间短等优势，同时，患者满意度较高，术后VAS、ODI改善较明显。如何进一步提高微创骶髂关节融合术的安全性及固定效果、降低手术风险值得进行更深入的研究。

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2016-04-07）