不同止血方法对跟骨骨折手术切口愈合的影响

代　灿,苟景跃，邓子龙，张晓星



·短篇论著·

不同止血方法对跟骨骨折手术切口愈合的影响

代灿,苟景跃，邓子龙，张晓星

目的观察和对比分析电凝止血、钳夹止血及压迫止血对跟骨骨折手术切口愈合的影响。方法收集2012年12月～2015年12月收治的60例66足跟骨骨折患者临床资料，其中男性48例，女性12例；年龄18～59岁，平均36.6岁。均经跟骨外侧L形切口行切开复位钛板内固定术，术中止血方法分别采用电凝止血、钳夹止血及压迫止血。记录三组患者年龄、骨折分型、伤后至手术时间、手术时间、切口干燥时间、切口愈合时间、切口并发症发生率及足部功能Maryland评分等，并进行统计学分析。结果在切口干燥时间、切口愈合时间及切口并发症等方面钳夹止血组显著优于电凝止血组和压迫止血组(P<0.05)，而电凝止血组和压迫止血组之间无显著性差异(P>0.05)，三组足部功能Maryland评分无显著性差异(P>0.05)。结论跟骨骨折术中行钳夹止血可明显降低切口并发症的发生率。

跟骨骨折； 止血； 切口愈合

跟骨骨折占足部骨折的80%，其中75%为关节内移位骨折[1]，治疗上常采用跟骨外侧切口的切开复位内固定术[2]。但跟骨因其解剖特点，术后切口出现皮缘坏死或继发感染的风险一直较大，发生率为2.0%～28.2%[3]，且处理不当将会导致灾难性后果，因此减少跟骨骨折术后切口并发症极为重要。笔者统计2012年12月～2015年12月收治的跟骨骨折60例66足，均行切开复位内固定术，术中分别行电凝止血、钳夹止血及压迫止血，对比三种止血方式对切口愈合及足部功能的影响。

临床资料

1一般资料

排除合并糖尿病等可能影响微循环的基础疾病，本组共60例66足跟骨骨折，均为闭合性骨折。其中单侧54例，双侧6例；男性48例，女性12例；年龄18～59岁，平均36.6岁。致伤原因：高处坠落伤42例，道路交通伤18例。单纯跟骨骨折43例，合并其他损伤17例。所有患者入院后均完成跟骨侧位及轴位X线摄片，三维CT重建，根据Sanders分型[4]：Ⅱ型31足，Ⅲ型23足，Ⅳ型12足。所有患者入院后，不限年龄和性别分为三组，即电凝止血组、钳夹止血组及压迫止血组，每组22足。

2手术方法

所有患者均采用择期手术，术前患肢使用支具或小腿石膏托临时制动，并且抬高患肢，静滴甘露醇，充分消肿，直至足跟部皮肤皱褶征阳性[5]。在同侧大腿根部置气压止血带，常规驱血，止血带使用时间控制在1.5h以内，由同一高年资医师完成。手术采用跟骨外侧L形切口，转折处为钝角弧形。切开皮肤及皮下组织，直至跟骨骨质，紧贴跟骨外侧壁锐性剥离皮瓣，显露距下及跟骰关节。在显露跟骨外侧壁过程中，由于驱血及止血带作用，软组织无明显出血，无需专门止血。复位骨折及关节面，关节面下较大的骨缺损行自体髂骨植骨，克氏针临时固定，放置合适跟骨钛板，螺钉固定。在部分螺钉安置完成保证骨折及钛板已固定不会移位后，松开止血带，电凝止血组对所有明显的皮下软组织出血点给予电凝止血，钳夹止血组对出血点给予钳夹止血，继续完成剩余螺钉安置，拔除克氏针，松开止血钳，检查止血、复位、固定满意，冲洗后安置负压引流管，缝合皮下组织及皮肤，敷料包扎。压迫止血组在所有螺钉安置完成后，拔除克氏针，冲洗后安置负压引流管，缝合皮下组织及皮肤，松开止血带，术区皮肤上覆盖敷料压迫止血，时间10～20min，直至伤口无明显渗血，引流无明显增加，敷料包扎。术后抬高患肢，常规应用抗生素，1～2d后拔除引流，及时更换敷料。

3统计学分析

统计学分析使用SPSS 13.0 统计学软件，数据比较采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

结　果

所有患者均得到随访，时间1～10个月，平均5.5个月。三组患者在年龄、骨折分型、伤后至手术时间、手术时间等方面无显著性差异(P>0.05)，在切口干燥时间、切口愈合时间方面钳夹止血组显著短于电凝止血组及压迫止血组(P<0.05)，电凝止血组及压迫止血组之间无显著性差异(P>0.05)，见表1。电凝止血组切口并发症发生率为27.3%；钳夹止血组切口并发症发生率为9.1%，压迫止血组切口并发症发生率为31.8%。钳夹止血组切口并发症发生率显著低于电凝止血组及压迫止血组(P<0.05)，而电凝止血组和压迫止血组之间无显著性差异(P>0.05)，见表2。根据足部Maryland评分系统[6]评价术后功能，电凝止血组优良率为86.4%；钳夹止血组优良率为81.8%；压迫止血组优良率为77.3%，三组无显著性差异(P>0.05)，见表3。有4足皮缘坏死病例经重新清创缝合后愈合，其余患足经换药后治愈，感染病例均给予抗炎治疗；有2足经重新清创缝合后愈合，其余患足通过换药后愈合，未出现钛板外露及内固定取出病例，无骨髓炎及截肢病例。

表1　三组止血方式一般资料比较±s)

表2　三组止血方式切口并发症比较(例)

表3　两组止血方式临床疗效比较(例)

讨　论

跟骨外侧软组织由于其特殊的解剖结构，导致跟骨骨折术后发生切口皮缘坏死、切口延迟愈合及切口感染较其他手术部位常见[7]。为避免切口并发症的发生，国内外学者做了许多相关研究，如：减少手术时间，减少术中止血带时间，选择合适的引流方式、包扎方式、缝合方式、恰当的皮瓣剥离方法等。对于术中止血方式，各种止血方式均有应用，但并无明确的相关研究证明其优劣。由于结扎止血将遗留多余线头等异物，明显影响术后愈合，已被弃除。目前临床主要采用的止血方式为：电凝止血、钳夹止血及压迫止血，本研究从这三种不同的止血方式，观察和统计其对切口愈合的影响及临床疗效。

跟骨外侧软组织在临床上处理比较棘手，原因在于其解剖结构特殊：足跟部皮肤角质层较厚，跟骨周围的软组织质量较差，肌肉少，外周血供不充分，此外跟骨外侧有小隐静脉、外踝前动脉、跟骨外侧动脉、腓肠神经及其营养血管等重要结构，术中易损伤，造成术后皮肤血供差及缺乏神经营养。本文的研究结果表明：在患者年龄、骨折分型、伤后至手术时间、手术时间等一般情况无明显差别的情况下，钳夹止血组在切口干燥时间、切口愈合时间及切口并发症发生率等方面显著优于电凝止血组及压迫止血组。电凝止血的原理在于电流使血管痉挛、血栓形成、血管闭塞，但同时高热也使周围组织内蛋白质变性，发生坏死，造成皮肤真皮层生发障碍及脂肪细胞液化坏死[8]，同时电凝后也存在坏死组织焦痂形成异物残留，使本来就较为脆弱的软组织愈合更加困难，致切口干燥时间延长，皮缘长期渗血渗液，并且易继发局部感染。而皮肤的血供主要靠其基底部的微动脉以垂直方向供血[9]，故其对压迫性的应力极为敏感，严重而持续的压迫可能导致组织的缺血低氧，故压迫止血在止血的同时也加重了组织的缺血低氧，使切口并发症发生率增高。而止血钳钳夹止血则对组织损伤相对较小，组织内不留异物，不易导致切口血肿、脂肪液化、切口坏死裂开及感染，同时跟骨外侧软组织内血管细，压力不高，血管钳钳夹后可闭塞血管，不会再次出血，并且在不影响手术操作及延长手术时间的条件下，也预留了止血钳钳夹的时间，至松开止血钳时，均止血彻底，无再次出血的情况。

本文的研究结果还表明：三种止血方式的足部Maryland评分无显著性差异，提示最终的临床疗效相似。但钳夹止血的切口干燥时间及切口愈合时间相对较短，切口并发症发生率相对较低，相比其他两种止血方式缩短了患者的住院时间，减轻其经济负担，减少其痛苦，同时也减小了医师的工作量，故笔者建议在跟骨骨折术中采用钳夹止血。

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(本文编辑： 黄小英)

Effect of different hemostasis methods on operative incision healing of calcaneal fracture

DAI Can,GOU Jing-yue,DENG Zi-long,ZHANG Xiao-xing

(Department of Orthopedics,Emergency Medical Center of Chongqing,Chongqing400014,China)

ObjectiveTo observe and compare the effects of electrocoagulation hemostasis, forceps hemostasis and compression hemostasis on the operative incision healing in calcaneal fracture patients. MethodsFrom Dec.2012 to Dec.2015,60 patients with calcaneal fracture were treated.Among them 48 were male and 12 were female ranged from 18 to 59 years(average,36.6 years). All cases (66 calcaneal fractures) were treated by open reduction and internal fixation through L-type calcaneal lateral incision. Intra-operative hemostasis methods included the electrocoagulation hemostasis,forceps hemostasis and compression hemostasis. Indexes such as age,fracture classification,time from injury to operation,operation time,drying time and healing time of the incision,incidence of incision-related complications and Maryland foot function score among the 3 groups were recorded and statistically analyzed. ResultsThe forceps hemostasis group was significantly better than the electrocoagulation hemostasis group and the compression hemostasis group in the drying time and healing time of the incision and the incidence of incision-related complications(P<0.05),while there was no significant difference between the electrocoagulation hemostasis group and the compression hemostasis group(P>0.05) in the above 3 indexes. No significant difference was observed in Maryland foot function score among the three groups(P>0.05). ConclusionForceps hemostasis could significantly reduce the incidence of incision-related complications during the calcaneal fracture operation.

calcaneal fracture; hemostasis; incision healing

400014 重庆，重庆市急救医疗中心骨科

张晓星，E-mail:zxx2263@163.com

1009-4237(2016)09-0557-03

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.09.014

2016-02-25；

2016-04-12)