快速康复外科在全膝关节置换围术期应用的效果评价

刘沛珍，张瑞英，郑新意(广东省人民医院骨科，广东广州　510080)



快速康复外科在全膝关节置换围术期应用的效果评价

刘沛珍，张瑞英，郑新意
(广东省人民医院骨科，广东广州510080)

摘要:目的探讨快速康复外科在膝关节置换围术期的应用效果。方法2014年1月至2014年12月，对50例全膝关节置换的膝关节骨关节炎患者，按照快速康复外科理念，在围术期实施快速康复外科综合措施，采用美国特种外科医院(the hospital special surgery，HSS)评分、关节活动度(range ofmotion，ROM)、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)来评价关节功能及疼痛的改善程度。结果患者术后平均HSS评分和关节活动度均高于术前水平，同时，术后VAS评分低于术前。结论快速康复外科应用于膝关节置换，术后关节功能恢复良好，疼痛减轻，未发生感染及下肢深静脉血栓等并发症。

关键词:快速康复外科;全膝关节置换;效果评价

快速康复外科是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法减少手术应激及并发症，加速患者术后康复［1］。快速康复外科理念在胃肠外科临床实践中已取得巨大成功，在骨科尤其是人工关节置换围术期，快速康复外科同样具有很大的应用价值，作者选择50例全膝关节置换术(total kneearthr oplasty，TKA)患者实施快速康复外科措施，取得良好成效，现报道如下。

1资料与方法

1．1病例选择自2014年1月至2014年12月本科收治的膝关节骨关节炎患者50例60膝，其中单膝40例，双膝10 例;男20例，女30例;年龄50～82岁，平均68岁。纳入标准:a)符合膝关节骨关节炎诊断标准，近1个月内反复膝关节疼痛的中老年患者(大于40岁)，晨僵小于等于30分;b)愿意接受手术治疗。排除标准:a)患者有急性感染性关节疾病;b)未能控制的高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病、肝肾功能严重异常及精神障碍者;c)膝关节翻修术。

1．2快速康复外科措施实施方法

1．2．1术前护理措施

1．2．1．1术前教育详细告知康复各阶段的可能时间及康复计划，使患者及家属充分认知康复训练的重要性及注意事项，克服对手术及康复训练的焦虑心理。

1．2．1．2改变禁食禁饮时间术前禁食8 h，禁饮2 h。

1．2．2术中管理

1．2．2．1麻醉方式本组患者采用静脉复合麻醉，优化麻醉药物，选用起效快、作用时间短的麻醉剂。

1．2．2．2术中体温管理术中输注的液体及关节腔冲洗液加温，使用保暖床，尽量减少术中暴露患者。

1．2．3术后护理措施

1．2．3．1术后饮食术后6 h进食高能量、高蛋白、高维生素饮食。

1．2．3．2切口冷敷采用冷疗仪冷敷切口24 h。

1．2．3．3多模式联合超前镇痛无冠心病等心血管疾病者术前3 d口服西乐葆200mg qn，有冠心病等心血管疾病者改用及通安100mg q12 h，术中用凯芬50mg+耐乐品20mL关节置换后伤口冲洗，术后用特耐40 mg+0．9%生理盐水10 mL iv q12 h，第4天起改用口服西乐葆200mg bid或及通安100mg q12 h，根据患者疼痛情况用至4～6周。

1．2．3．4早期康复训练a)术前:指导患者下肢耐力和关节活动度的锻炼，训练患者上下床、翻身、使用助行器、股四头肌静力收缩和踝泵运动。b)术后早期:术后当天，抬高患肢，做股四头肌静力收缩和踝泵运动、踝部环转运动;术后第1天，使用CPM机进行患肢锻炼，初始角度30°～60°，以后每天增加10°～20°，30min/次，2次/d;坐位在床边屈曲膝关节或平卧进行屈髋屈膝运动30 min/次，2次/d，平卧时垫高患肢足跟并悬空膝部，利用重力作用辅助膝关节伸直;术后2～3 d，开始加强股四头肌肌力和屈髋肌力训练;术后第4天在助行器辅助下部分负重行走，2次/d，1 h/次;术后2周，关节活动范围大于90°以上开始练习上下楼梯、下蹲及协调步态训练，2次/d，1 h/次。

1．2．3．5血栓的预防除了指导患者股四头肌静力收缩和踝泵运动外，每天皮下注射低分子肝素，连用1周;指导患者穿弹力袜。

1．2．3．6引流管的拔出时间术后第1天拔除尿管，切口采用高负压吸引，术后第2天拔除切口引流管。

1．2．3．7随访患者出院的2周、2个月及6个月到门诊复查。

1．3评价方法分别在术前2 d、术后1周、2周、2个月、6个月使用美国特种外科医院(the hospital special surgery，HSS)评分、关节活动度活动度(range ofmotion，ROM)和疼痛

视觉模拟评分(visualanalogue scale，VAS)来评价关节功能及疼痛的改善程度。

1．4统计学分析采用SPSS13．0软件进行分析，数据采用(±s)表示，检验标准P＜0．05为差异有统计学意义。

2结　　果

术后关节功能恢复良好，疼痛减轻，未发生感染及下肢深静脉血栓等并发症见表1。

表1　患者膝关节置换前后HSS评分、ROM、VAS评分比较(±s)

表1　患者膝关节置换前后HSS评分、ROM、VAS评分比较(±s)

时　　间　HSS评分(分) ROM值(°) VAS疼痛评分(分)静息疼痛分值　　运动疼痛分值术前2 d　40．00±1．18　46．0±12．00　4．30±1．50　6．00±1．70术后1周　80．00±3．10　69．8±7．70　3．15±1．31　4．59±0．81术后2周　87．35±4．24　92．0±9．30　2．68±1．08　3．60±1．21术后8周　92．05±3．72　106．1±11．50　2．40±1．30　2．70±0．71术后24周　94．16±3．00　115．7±9．40　2．30±0．50　1．80±0．61 F值2．01　1．94　1．56　1．85 P值　＜0．01　　＜0．01　　＜0．05　　＜0．01

膝关节置换前后HSS评分及关节活动度明显高于术前，而关节疼痛程度明显降低。

出院时，所有患者切口均为甲级一期愈合，未发生感染、关节积液及下肢深静脉血栓等并发症。

3讨　　论

实施快速康复外科措施是保证和巩固手术效果，加速患者康复的重要部分。实施快速外科康复措施首先医护患(包括麻醉师)观念改变，改变传统理念，接受新的观念尤其是手术前后禁食禁水时间、超前镇痛等;对患者及家属的术前教育是开展快速康复的首要环节，只有患者及家属了解治疗与康复进程，接受快速康复理念，才能减缓焦虑心理，主动配合医疗护理措施。其次，缩短禁食禁饮时间，降低了患者口渴、饥饿、烦躁等不良反应［2］。

优化麻醉方案也是快速康复外科的重要内容，有文献报道，在下肢手术中，硬膜外麻醉与全身麻醉相比可使下肢手术后并发症发生率下降30%［3］，但也有文献报道，静脉复合麻醉可使患者肌肉松弛，便于手术操作，同时减少患者术中知晓的发生率，术中知晓可引起患者的精神障碍甚至创伤机体反应紊乱［4］，本组患者全部采用静脉复合麻醉，术后并未发生相应并发症。术中保持正常体温是快速康复的另一个组成部分，低温导致在复温过程中产生应激，有损害凝血机制以及白细胞功能，增加心血管负担的不良作用，术中保温具有减少术中出血及术后感染，降低分解代谢的作用［1］。

充分镇痛和早期康复训练是快速康复外科应用于膝关节置换围术期管理的核心和关键。术后疼痛是最大的应急源，对康复极为不利，只有充分镇痛，早期的康复训练才得以顺利进行，本组患者采用多模式联合超前镇痛，最大程度地减轻疼痛，使患者在接近无痛的情况下进行康复训练，在预防关节僵硬和改变关节活动度方面起到重要作用［5］;另外早期锻炼及切口周围冷敷，切口采用高负压吸引，在减轻组织水肿、减少关节腔积血积液、防止关节内黏连，预防深静脉血栓形成方面意义重大。本组患者未发生关节腔积液、切口感染及下肢深静脉血栓。

参考文献:

［1］江志伟，李宁，黎介寿．快速康复外科的概念及临床意义［J］．中国实用外科杂志，2007，27(2):131-132．

［2］陈小勇，赵建宁，王与荣，等．全膝关节置换后快速康复外科治疗45例［J］．中国矫形外科杂志，2012，16 (17):3065-3068．

［3］Mattei p．Rombeau JL．Rcview of the parthophysiology and mangementof postoperative ileus［J］．Word JSurg，2006，30(8):1382．

［4］章雨欣．麻醉意外事故预防与应急处理实用手册［M］．香港:中国科技文化出版社，2005:637．

［5］李金龙，李为，樊大钊．后方稳定性全膝人工关节置换术30例分析［J］．中国矫形外科杂志，2007，15 (21):1656-1658．

作者简介:刘沛珍(1963－)，女，副主任护师，广东省人民医院骨科，510080。

收稿日期:2015-07-27

文章编号:1008－5572(2016)03－0287－02

中图分类号:R619

文献标识码:B