26例特殊后踝骨折的诊断及治疗

王志生，吴志新(河北省唐山市第二医院创伤四科，河北唐山　063000)



26例特殊后踝骨折的诊断及治疗

王志生，吴志新
(河北省唐山市第二医院创伤四科，河北唐山063000)

摘要:目的对一组特殊类型后踝骨折的诊断和治疗进行分析。方法2009年2月至2013年1月，我院共收治特殊后踝骨折患者26例，受伤机制均为扭伤，CT检查显示后踝骨折后外侧为主要骨块，内踝后丘为单独骨块，待局部皮肤条件允许，在俯卧位，采取后内、外侧联合入路，行切开复位内固定术。结果本组24例获随访，随访时间14～21个月，平均16个月。根据Olerud和Molander踝关节骨折评分标准评分，优19例，良5例，优良率100%。结论对此类特殊类型骨折，优先复位内踝后丘，并以此为复位标志复位后踝，疗效满意。

关键词:后踝骨折;后丘部骨折;内固定

后踝骨折极少单独发生，多合并有内外踝骨折、下胫腓联合分离，部分伴有胫距关节半脱位、脱位，使踝关节失去正常的解剖关系，稳定性下降，如果处理不当，将导致髁关节不稳及创伤性关节炎等并发症发生［1］。我院自2009年2月至2013年1月共收治26例特殊类型后踝骨折，骨折类型界于HaraquchiⅠ、Ⅱ型之间，均行手术治疗，效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1．1一般资料本组26例患者，男15例，女11例;平均年龄(56．8±10．2)岁。患者入院后，根据骨折移位情况给予相应处理，无脱位者石膏保护，注意压疮，有脱位者即时手法整复，必要时跟骨牵引，局部理疗，消肿抗凝等对症处理。术前除摄踝关节正侧位X线片外，常规螺旋CT三维检查，明确患者后踝损伤情况，发现后踝骨折为后外侧的斜行骨折，同时内踝后丘骨折，与内后踝均不连续，1例有内踝前唇骨折。因局部皮肤条件，21例患者1周内手术，5例患者因局部张力性水泡，2周内手术，所有患者均在水疱痂皮脱落，局部出现皮纹后手术。所有骨折均合并内、外踝骨折，Lauge-Hansen分型旋前外旋型。

1．2手术方法联合硬膜外麻醉或腰麻后，取俯卧位。首先，采用标准的后外侧手术切口，于腓骨后缘与跟腱外缘之间切开，向外显露外踝，如能解剖复位，予复位并用钉板坚强固定，如骨折不能解剖复位，先不予处理，向内于腓骨长短肌与屈足母长肌间进行分离，显露后踝外侧伴，然后沿胫后肌腱作后内侧切口，为内踝后缘向前0．5 cm，显露后踝部分内侧伴、内踝后丘部以及内踝中后部，清除关节内骨软骨碎片。首先复位内踝后丘部，小心保护，防止碎裂，并用螺钉或克氏针固定，埋藏螺钉尾帽防止损伤胫后肌腱。以此为标志，先复位后踝内侧部分骨块，内外侧口结合复位后踝，并螺钉或钉板固定。此时如初始外踝未固定，予复位并固定，最后复位内踝，此时内踝基本复位，必要时屈膝45°，复位后螺钉或张力带钢丝固定。术中检查如存在下胫腓关节分离，采用皮质骨螺钉于下胫腓联合上方横行与踝穴呈平行方向，自腓骨向前倾斜25°～30°植入固定，逐层闭合切口。

1．3术后处理术后常规抗生素治疗3～5 d，均给予脱水消肿药物，石膏固定至伤口拆线，之后去石膏不负重进行踝关节伸屈功能练习，根据骨折愈合情况，逐渐弃拐。

2结　　果

24例患者获14～21个月(平均16个月)随访，2例因回当地休养无法回访。22例切口一期愈合，2例患者因局部肿胀，术后出现切口部分结痂，于术后3周结痂脱落后瘢痕愈合，平均愈合时间14．1 d。根据Olerud和Molander踝关节骨折评分标准［2］:优19例，良5例，优良率100%。典型病例影像学资料见图1～3。

图1　术前牵引后X线片示三踝骨折并胫距关节半脱位

3讨　　论

受伤机制及骨折分型:Haraquchi等［3］借助CT检查，根据骨折线的方向将后踝骨折分为三型，Ⅰ型:有累及胫骨远端平台后外侧角的楔形骨片，为旋转暴力;Ⅱ型:骨折线起自胫骨的腓骨切迹，止于内踝，累及内踝后丘，同时胫骨后唇后内侧骨折块连同内踝后丘是同一骨折块，内踝多为冠状面骨折线。Bois等［4］认为此型骨折为踝关节轴向加压和踝穴在矢状平面向后方剪力的联合作用所致，而非扭转应力所致;Ⅲ型:胫骨远端平台后唇有一个或多个壳状骨片。此26例患者从受伤机制上讲均为扭伤外力，而非踝关节轴向加压和踝穴在矢状平面向后方剪力所致;且后踝主要骨块为胫骨远端平台后外侧角的楔形骨片，从这些特点看为Ⅰ型，但是骨折暴力的延续，导致内踝后丘部骨折，骨折线由外向内至内踝，也可认为是Ⅱ型，不过后丘为单独骨块，而非胫骨后唇后内侧骨折块连同内踝后丘是同一骨折块，所以说此类骨折界于Ⅰ、Ⅱ型之间。

图2　术前CT示后踝后外侧大骨块及后内侧后丘部骨折

图3　术后X线片示后踝后外侧、后内侧后丘部及内踝分别复位固定

此类骨折患者一般特征:患者大部分年龄为55～70岁之间，随年龄增大，骨质疏松、软而脆，简单的生活伤导致骨折暴力由后踝继续向内侧挤压内踝后丘，导致其骨折。

治疗:对于后踝骨折，采用何种体位，手术入路往往取决于后踝骨折片的位置［5］，常见的体位有仰卧位、侧俯卧位、俯卧位，手术入路有后外侧入路、后内侧入路及后外侧联合后内侧入路等。我们采用俯卧位后外侧入路及后外侧联合后内侧入路暴露后踝，除后踝暴露满意［6］，能发现骨软骨碎片，距骨软骨损伤或压缩性损伤外，外踝于俯卧位下更容易复位及固定［7］。重点强调的是首先复位内踝后丘，原因是:a)内踝后丘骨折多为撕脱骨折，较表浅，且形状不规则，容易解剖复位，必要时以胫后肌腱切迹为复位标志，内翻踝关节，减轻三角韧带的牵拉。b)利用后踝骨块三角边缘作为参照物联合复位后踝，位置深，有时后踝碎裂明显，三角边缘标识不清。另外内踝后丘是三角韧带深层的止点，维系踝关节内侧柱稳定，对踝关节的稳定性起重要作用［8］，如不能解剖复位，可能造成术后距骨后内侧方向半脱位［9］。因内踝后丘骨块不大，手术操作中要尽量避免防止其碎裂，另外螺钉尾端的埋藏尤为重要，防止损伤胫后肌腱。然后固定临近的内后踝，由于切口暴露限制，仅能部分显露后踝内侧一小部分，以内踝后丘为标志，复位邻近后踝后，结合后外侧切口，利用后踝骨块三角边缘作为参照物联合复位后踝。后踝一般予空心钉能减少组织内容，防止术后伤口肿胀。最后是内踝及下胫腓联合韧带的处理。内踝骨折多为平关节面水平骨折，根据内踝后丘及骨折端内侧复位，必要时屈膝45°，复位并内固定即可。术中检查如存在下胫腓关节分离，采用皮质骨螺钉于下胫腓联合上方横行与踝穴呈平行方向，自腓骨向前倾斜25°～30°植入固定。

关于并发症:本组2例患者术后出现部分切口结痂，最后瘢痕愈合，可能与骨折脱位软组织损伤重有关。这需要我们严格把握手术时机，手术一定要在外伤水疱痂皮脱落，局部出现皮纹后进行。另外我们采用内外侧联合切口，切口较大，尤其外侧切口较长，要充分保证切口间距大于7 cm。最后需要注意的是，踝关节骨折脱位部分伴有皮肤潜行剥脱，切口时在熟悉局部解剖的基础上，避免皮肤及皮下组织分层，预防皮肤坏死。作为特殊类型后踝骨折，首先术前应做好充分分析与判断，明确骨折类型，术中坚持关节内骨折的处理原则，解剖复位、坚强固定、保护局部血运，术后早期功能练习，一般能取得良好的疗效。

参考文献:

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［3］Haraquchi N，Haruyama H，Toga H，et al．Pathoanatomy of posteriormalleolar fracture of the ankle［J］．J Bone Joint Surg(Am)，2006，88(5):1085-1092．

［4］Bois AJ，Dust W．Posterior fracture dislocation of the ankle:technique and clinical experience using a posteromedial surgical approach［J］．J Orthop Trauma，2008，22(9):629-636．

［5］Koval KJ，Lurie J，Zhou W，et al．Ankle fractures in the elderly:what you get depends on where you live and who you see［J］．JOrthop Trauma，2005，19(9):635-639．

［6］包岳丰，许亚军，孙振中，等．后外、后内侧双切口治疗HaraguchiⅡ型后踝骨折［J］．实用骨科杂志，2014，20(9):857-859．

［7］Naeder H，Dominik M，Patrick V，et al．The posterolateral approach for the treatment of trimalleolar fractures ［J］．Tech Foot Ankle Surg，2007，6(1):44-49．

［8］Brandser EA，Berbaum Berbaum KS，Dorfman DD，et al．Contribution of individual projections alone and in combination for radiographic detection of ankle fractures ［J］．Am JRoentgenol，2000，174(6):1691-1697．

［9］陈龙，尹善青，郭晓山，等．内倾型后髁骨折的诊断与治疗［J］．中华骨科杂志，2014，34(4):454-459．

读者·编者·作者

怎样写好讨论?

讨论是对研究结果进行阐明、推理和评价，因文而异，写法较自由。但要注意以下问题:a)总结主要的研究结果，解释研究结果;b)当前研究与以往的相关研究进行比较，阐明本研究对以往的研究是支持还是反对，理由何在;c)研究结果推导新观点、新假设;d)提出今后的探索方向。如果介绍的是一种新的手术方法，需要阐述新手术的优点，与传统手术的比较;手术的适应证与禁忌证;术中的要点及注意事项;手术的疗效及并发症。讨论字数不宜过多，一般在2 000字左右;问题不宜太散，有3～4个即可;注意要内容条理，结构清晰，语言精炼。

讨论写好后先进行自我审查:是否总结了主要的研究结果?是否将当前研究与以往的相关研究进行比较?所引用的以往相关研究是否恰当，有代表性?对以往研究的论述是否准确、客观?是否说明了研究的不足之处，并探讨这些不足对研究结果以及对研究结果的解释有哪些影响?是否中肯地指出本研究的长处与优势?论述是否简洁，逻辑是否合理，是否有含义模糊、易引起歧义之处?研究结果能否合理地推导出研究结论?是否阐明研究的重要性与意义?

骨科史萃

作者简介:王志生(1976－)，男，副主任医师，河北省唐山市第二医院创伤四科，063000。

收稿日期:2015-06-03

中图分类号:R683．42

文献标识码:B