“P”形克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折

2016-05-10笪晓伟李启中郭海欧梁锐康广东省高要市人民医院骨科广东高要526040

实用骨科杂志 2016年3期

关键词：髌骨

笪晓伟，李启中，郭海欧，梁锐康(广东省高要市人民医院骨科，广东高要　526040)

“P”形克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折

笪晓伟，李启中，郭海欧，梁锐康
(广东省高要市人民医院骨科，广东高要526040)

摘要:目的评价“P”形克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折的临床疗效。方法对2012年3月至2014年3月收治80例髌骨骨折患者采用随机抽签方法分为实验组(“P”形克氏针张力带内固定)和对照组(常规克氏针张力带内固定)，分析两组患者骨折愈合、克氏针松脱、张力带脱套、克氏针尾痛及针尾穿破皮肤情况。结果实验组患者克氏针松脱0(0%)例、张力带脱套0(0%)例、克氏针尾痛2(4．9%)例及针尾穿破皮肤0(0%)例较对照组少，骨折愈合时间无差别。结论“P”形克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折的手术方法操作简单、内固定牢靠且并发症少，临床效果好，值得临床推广。

关键词:髌骨;骨折固定术;克氏针张力带

髌骨骨折为常见的关节内骨折。治疗的关键是恢复伸膝装置和关节面的解剖关系，防止关节僵直及创伤性关节炎的发生。这就要求尽可能保留髌骨并保持关节面的平整，恢复髌骨和关节的解剖结构，尽早进行关节功能锻炼。目前关于髌骨骨折的治疗方法很多，克氏针张力带内固定是治疗髌骨骨折简单有效的方法。但在临床上我们经常遇到克氏针针尾过长引起针尾疼痛、针尾穿破皮肤、克氏针松动滑脱，张力带脱套、断裂及内固定失效等相关并发症。为了解决这些问题，我们采用“P”形克氏针张力带固定，让张力带通过“P”形小孔以达到克氏锁定针张力带，有效减少上述问题。本研究对2012年3月至2014年3月80例髌骨骨折患者分别采用“P”形克氏针张力带和常规张力带内固定进行治疗，并对疗效进行分析，现报道如下。

1资料与方法

1．1一般资料本组患者80例，男43例，女37例;年龄21～75岁，平均39．5岁。受伤原因:直接暴力76例，间接暴力4例;闭合性骨折75例，开放性骨折5例;其中3例为严重粉碎性骨折。骨折分型:横形骨折23例，粉碎性骨折57例。纳入标准:a)全身评估能耐受手术;b)X线片检查证实髌骨骨折，移位明显，两骨折块的大小近似，可行切开复位内固定术;c)愿意接受至少12个月随访;d)签署知情同意书。排除标准:a)全身评估不能耐受手术;b)膝关节及周围有感染;c)骨折局部有超过8～12 h的开放性伤口;d)不愿意接受至少12个月随访。采用随机抽签方法，将符合上述筛选标准的80例患者分为实验组41例(“P”形克氏针张力带治疗)与对照组39例(常规克氏针张力带治疗)，两组患者术前性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2方法患者取仰卧位，采用腰硬联合麻醉，驱血后上大腿根部止血带。取髌前横形切口，切开皮肤、皮下筋膜，显露骨折端，清除骨折断面嵌入的软组织和凝血块，骨折复位后观察髌骨前方骨折对位情况，用手指触摸关节面是否平整，保持髌骨解剖对位。对照组行常规张力带内固定，从髌尖至髌底部纵行穿入2根克氏针，针尖和针尾各露出髌底、髌尖0．5～1 cm，然后在髌骨前采用8号钢丝从髌骨的上极至下极并自身交叉，分别与两根平行克氏针缠绕形成张力带，充分拉紧后于髌骨前打结固定。实验组行“P”形克氏针张力带内固定，从髌尖至髌底部纵行穿入2根克氏针，针尖折弯成“P”形(克氏针尖折360°形成一个小圈，小圈大小能穿过钢丝为宜)。穿过钢丝后将克氏针回拉，针尖小圈位于髌底上缘，凸面向下，钢丝做“8”字绕过髌尖针尾，收紧钢丝张力带扭结固定。髌尖克氏针尾尽可能剪短(一般针尾长约0．3～0．5 cm)，依次关闭切口，术毕。

1．3术后处理一类切口术前术后各预防性使用一次抗生素，对于二类切口根据伤口情况决定抗菌素使用时间。术后第1天开始指导患者行股四头肌等长收缩活动，术后第2～3 d行膝关节功能锻炼(膝关节活动范围0°～90°，在患者可以耐受疼痛范围内)。膝关节功能锻炼活动角度由小到大，术后2周后伤口拆线。拆线后可逐渐负重，逐渐开始正常日常活动。术后随访9～13个月并根据改良Bostman髌骨骨折疗效功能评分对患者膝关节功能恢复情况进行评定。

1．4统计学分析应用SPSS15．0统计软件进行分析，计量资料以(±s)表示，手术前后比较采用重复测量方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，同一时间点两组比较采用两独立样本t检验，计数资料以例或百分比表示，两组比较采用χ2检验或校正χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2结　　果

实验组:41例患者术后获9～13个月(平均11．4个月)随访。经X线片检查，所有骨折均愈合，临床骨折愈合时间12～18周，平均13．5周;无钢丝脱套、断裂，无针尾穿破皮肤、无克氏针松脱，有2例(4．9%)针尾疼痛。所有患者膝关节屈伸活动范围正常，无伸膝装置黏连及膝关节僵直。根据改良Bostman髌骨骨折疗效功能评分:优35例(85．4%)，良5例(12．2%)，可1例(2．4%)，优良率达97．6%。

对照组:39例患者术后获9～13个月(平均11．6个月)随访。经X线片检查，所有骨折均愈合，临床骨折愈合时间12～18周，平均13．7周;3例钢丝脱套、无断裂，3例针尾穿破皮肤、3例克氏针松动滑脱及6例针尾疼痛等并发症发生。所有患者膝关节屈伸活动范围正常，无伸膝装置黏连及膝关节僵直。据改良Bostman髌骨骨折疗效功能评分:优30例(76．9%)，良3例(7．7%)，可6例(15．4%)，优良率84．6%(见表1)。典型病例影像学资料见图1～3。

表1　两组患者术后情况对比(例/%)

图1　常规张力带术后克氏针松动及张力带脱套

图2　常规克氏针张力带和克氏针扭转180°张力带术后均失效

图3　“P”形克氏针张力带术后无克氏针松动及张力带脱套

3讨　　论

髌骨骨折为常见的关节内骨折，占全身骨折的10%。骨折后直接影响伸膝装置连续性及髌股关节失配，严重影响膝关节的活动功能。治疗的关键是恢复关节面的解剖关系和伸膝装置并牢固固定，允许早期活动，防止关节僵直及创伤性关节炎发生［1］。使骨折部在磨塑中愈合，尽可能恢复髌股关节原有的对合关系，减少创伤性关节炎的发生。

髌骨骨折复位与固定的方法很多，如髌骨爪、克氏针钢丝张力带、髌骨环等［2］。克氏针张力带是治疗髌骨骨折简单有效的经典方法［3］，它使骨折两端张力转化成对骨折的压力，使骨折块维持复位促进骨折愈合，从而取得较好的临床效果。因髌骨位置表浅紧贴皮下，采用传统的克氏针张力带方法常出现克氏针松动、张力带断裂脱套、针尾疼痛，甚至针尾穿破皮肤造成感染等并发症［4］，直接影响患者术后膝关节功能锻炼和手术效果。我们分析髌骨上下缘均有肌腱附着，想尽量缩短针尾，但很难做到，而且针尾过短意味着张力带脱套机会增大［5］。克氏针近端折弯向后埋入肌腱，术后膝关节活动时股四头肌反复牵拉使克氏针尾向上松脱和转向前方机会增大，克氏针尾向上松脱和转向前方加重对皮肤的刺激，并可导致张力带滑脱，失去内固定作用。

为了解决这些问题，我们对克氏针张力带固定方法进行了改良。克氏针穿过骨折端后扭成“P”形，在扭成“P”形时要注意，克氏针尾不可只扭180°或270°，必须要扭360°以上。我们曾尝试将克氏针扭转180°或270°，但在“P”形接口处留有缝隙，使用张力带时产生的张力会将缝隙拉开使张力带松脱。当克氏针扭360°以上时“P”形接口处缝隙移到克氏针尾部，在形成张力带时“P”形圈对钢丝有拉力使其无法向尾部脱出。设计“P”形小孔尽可能小，以能通过钢丝为准，太大的“P”形圈会对伸膝装置造成影响造成针尾痛等。细小的克氏针不宜使用本方法，因细小克氏针扭成“P”形时克氏针强度小，在张力带强大拉力下“P”形可能会失效。这样设计后就解决了上述克氏针松脱、张力带脱套、克氏针尾痛及针尾穿破皮肤等问题。术后无需外固定，可早期进行关节功能锻炼及负重活动。实验组41例患者髌骨骨折术后功能优良率达97．6%，1例关节功能较差者为骨折并发创伤性关节炎。由于能够早期进行关节功能锻炼，避免了关节及伸膝装置黏连，无克氏针松动、钢丝脱套、断裂，无针尾疼痛、针尾针尖穿破皮肤等并发症发生，较好地解决了目前克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折存在的并发症问题［4］。本方法的优点包括:a)“P”形克氏针张力带有AO张力带的力学基础［6］，符合人体生物力学的特点。b)将髌骨上缘克氏针尾折成一小圈供钢丝穿过固定，使小圈紧贴髌骨上缘，并包埋于髌前腱膜下，下端针尾尽可能剪短，使克氏针与钢丝真正形成了一个内固定整体［2］，避免了克氏针松动、钢丝脱套，解决了针尾过长引起针尾疼痛、针尾穿破皮肤等问题［7，8］。c)“P”形克氏针张力带适用范围广，可用于任何形式的髌骨骨折。d) “P”形克氏针张力带不需要特殊器械，操作方法简单易行，手术费用低，基层医院也能展开［9］。

综上所述，“P”形克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折有效解决了传统克氏针张力带术后出现的针尾过长引起针尾疼痛、针尾穿破皮肤等并发症，避免了克氏针松脱、张力带脱套等问题，手术操作简单、内固定牢靠，可早期进行关节功能锻炼，也可提高术后关节功能的优良率，是一种较为合适的治疗方法。

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作者简介:笪晓伟(1980－)，男，主治医师，广东省高要市人民医院骨科，526040。