社区医生与二级综合医院专科联动模式对高血压患者管理的效果评价

欧阳雷+陈良+高文妹

摘 要 目的：评价家庭医生和二级医院专科联动对高血压患者管理的效果。方法：选取凌云街道社区卫生服务中心2015年1—3月新纳入管理的高血压患者285例，分为精细化管理组99例，采用家庭医生和二级医院专科联动模式进行管理；一般管理组186例，采用传统高血压管理模式进行管理，对两组患者血压值、达标率、高血压防治知识知晓率进行比较。结果：干预后，两组患者的收缩压、舒张压、达标率比较差异均有统计学意义（P<0.05）；精细化管理组患者的高血压防治知识知晓率较一般管理组提高更明显，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：采用家庭医生和二级医院专科联动对社区高血压患者实施管理，可显著改善患者的管理效果。

关键词 高血压 家庭医生 二级医院 效果评价

中图分类号：R544.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）22-0052-03

Evaluation of the effect of linkage mode between the family doctor and the specialty department of the second grade hospitals in the management of the hypertension patients

OUYANG Lei1， CHEN Liang1， GAO Wenmei2（1. Lingyun Community Health Service Centre of Xuhui District， Shanghai 200237， China； 2.Dahua Hospital of Xuhui District， Shanghai 200237， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of linkage between the family doctor and the specialty department of the second grade hospitals in the management of the hypertension patients. Methods： Totally 285 patients with hypertension who were newly included in Lingyun Community Health Service Centre were divided into a delicacy management group with 99 cases and managed with the linkage mode between the family doctor and the specialty department of the second grade hospitals and a general management group with 186 cases and managed with the traditional hypertension management mode. The blood pressure value， blood pressure attainment rate and patients awareness rate of hypertension prevention and control knowledge were compared between the two groups. Results： After the intervention， the differences in systolic and diastolic blood pressures and blood pressure attainment rate had the statistical significance between the two groups（P<0.05）. The awareness rate of hypertension prevention and control knowledge was higher in the delicacy management group than that in the general management group（P<0.05）. Conclusion： The community hypertension patients are managed with the linkage mode between the family doctor and the specialty department of the second grade hospitals can remarkably improve the effectiveness of the management of the patients with hypertension.

KEY WORDS hypertension； family doctor； second grade hospital； effect evaluation

高血压是我国人群脑卒中和冠心病发病及死亡的主要危险因素，而我国心脑血管死亡约占总死亡人数的一半。大量高血压大型随机临床试验已充分说明降压可减少心血管并发症发生率和死亡率，因此控制高血压是预防心脑血管事件的关键[1]。本文旨在评价采用社区家庭医生与二级综合医院专科联动的精细化管理模式对控制高血压患者血压的效果。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究对象为凌云街道社区卫生服务中心2015年1—3月新纳入管理的高血压患者。入选标准：血管危险分层为中危或高危或很高危者，新诊断需服药或已服药但血压控制不佳。排除标准：低危者、血压已控制良好者、已明确的继发性高血压患者。符合入选标准和排除标准的共285例，其中选取一个团队管辖的99例采用精细化管理模式，另外两个团队管辖的186例仍采取原先的一般管理模式。精细化管理组中男51例，女48例，中危91例，高危7例，很高危1例，年龄40～90岁，平均63.9岁，入组时收缩压（SBP）平均（155.77±14.62）mmHg，舒张压（DBP）平均（79.28±8.56）mmHg。一般管理组中男92例，女94例，中危168例，高危16例，极高危2例，年龄40～87岁，平均65.1岁，入组时SBP平均（154.73±14.70）mmHg，DBP平均（79.66±9.19）mmHg，两组各项指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。由于低危患者接受管理依从性差、一般管理模式低危患者仅需1季度随访1次，1年观察期内所得数据量过少且极易脱落，所以低危患者未纳入本次研究。

1.2 方法

精细化管理组由社区家庭医生团队对管理组的患者至少每月进行1次访视，对药物治疗方案进行必要的调整，并针对患者存在的影响血压达标的因素制定个人计划、定期举行自我管理小组活动或以小型授课等形式提高高血压患者自我管理能力。二级医院专科医生对社区家庭医生团队通过远程视频和集中讲课进行培训，内容有高血压的临床诊断、血压测量及其它临床检测的方法和要求、高血压流行病学、高血压治疗原则和药物分类、抗高血压药物的临床运用、高血压非药物治疗、高血压社区防治策略、老年高血压治疗、高血压合并脑卒中、合并心脏病、合并肾功能损害、合并糖尿病的治疗、妊娠高血压治疗等。当患者在现有治疗下2～3个月不能控制血压或已控制后再复发、怀疑患者出现新的并发症或有靶器官损伤、出现高血压危象或其他高血压急症时可通过家庭医生综合管理平台及时转诊到二级医院，将诊疗过程及时反馈到社区管理团队，病情稳定时转回社区继续诊疗，日常防治及管理时有疑问或难点且非紧急境况下可通过微信、QQ等新媒体获得专家主任的远程会诊。一般管理组采用传统的高血压分组管理模式，建立随访卡，由社区医生、社区护士、公卫人员按各自管辖的居委对高血压患者进行管理。中危每2月1次，高危、很高危每月1次访视，了解服药情况、有无不良生活方式和并发症，指导非药物治疗。

1.3 血压评估标准

依据2010年中国高血压防治指南：①一般高血压患者，血压<140/90 mmHg；②老年人（≥65岁）SBP<150 mmHg，如能耐受还可进一步降低；③伴肾脏病、糖尿病、稳定冠心病宜个体化，通常血压BP<130/80 mmHg；④脑卒中后血压<140/90 mmHg。控制良好标准为1年内血压值达标次数>75%；控制尚可为1年内血压值达标次数≤75%，但>50%；控制不佳为1年内血压值达标次数≤50%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件分析，计量资料用t检验，率的比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计意义。

2 结果

2.1 两组血压管理比较

精细化管理组：1年内随访SBP平均（126.21±16.77）mmHg，DBP平均（75.29±8.74）mmHg。血压达标率87.54%，年内控制良好率89.90%。一般管理组：1年内随访SBP平均（131.55±17.69）mmHg，DBP平均（78.06±8.31）mmHg。血压达标率78.68%，年内控制良好率58.06%。两组四项指标均有统计学差异（P<0.05）。

精细化管理组干预前SBP平均（155.77±14.62）mmHg，DBP平均（79.28±8.56）mmHg，末次SBP平均（121.64±13.22）mmHg，DBP平均（75.48±8.33）mmHg，一般管理组干预前SBP平均（154.73±14.70）mmHg，DBP平均（79.66±9.19）mmHg，末次SBP平均（125.29±13.27）mmHg，DBP平均（77.51±7.38）mmHg。两组干预前后血压变化均有统计学差异，两组间末次血压对比也有统计学差异（SBP的P=0.028，DBP的P=0.044）。

2.2 两组高血压知识知晓率比较

两组患者对高血压诊断标准、高血压危害、高血压危险因素、高血压治疗的知晓率干预前差异无统计学意义（P均>0.05）两组干预后都明显升高，差异均有统计学意义，而精细化管理组的高血压知晓率优于一般组，差异有统计学意义（P均<0.05）。见表1、2。

3 讨论

高血压是我国最常见的慢性病。严格意义上讲是一种“心血管综合征”，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏疾病等主要并发症，致残、致死率高，严重消耗医疗和社会资源，给家庭和国家造成沉重负担。高血压是我国人群脑卒中和冠心病发病及死亡的主要危险因素，在全球61个人群（约100万人，平均随访12年）为基础的前瞻性观察研究荟萃分析中，收缩压、舒张压与脑卒中心血管事件成连续、独立和直接的正相关关系[1]。而我国门诊高血压总达标率仅为33.68%[2]，约三份之二的患者的血压没有达标。国外慢性非传染性疾病主要通过全科医生在社区中进行管理[3]。芬兰英国等发达国家的研究证实，以社区为基础，持续开展健康促进是预防和控制慢性病的最佳策略[4]。近年来我国很多地区也实行了由全科医生、全科护士、公卫医生组成的团队化管理，本研究作为对照的一般管理组就是采用了该种管理模式。这样的管理能够为社区高血压患者制定个体目标管理计划和逐步实施，能够大大提高高血压患者的治疗依从性及血压达标率，有效减少心血管事件，控制血压[5-6]。但和发达国家相比，我国社区医疗体系发展并不十分完善，全科医生水平参差不齐，很多地方病人对社区医生的信任度不高。家庭医生责任制的完善也是亟需面对的问题[7]。解决这些问题，才能让我们家庭医生制服务在慢性病管理的效果更上一层楼。本研究中的社区家庭医生、二级综合医院专科联动的精细化管理模式就是解决这些问题的一次有益尝试，取得了比一般管理模式更好的效果。由社区卫生服务中心家庭医生团队，是精细化管理的主要执行者，二级医院负责社区管理人员的培训，管理对象的咨询和指导，并提供管理中一些必须的而社区不能开展的检查项目，病人出现病情变化时可以通过家庭医生综合管理平台提供及时便捷的转诊并能将诊疗过程及时反馈到社区管理团队。为什么选择二级医院而非水平更高的三级医院？因为，高血压作为常见病多发病，二级医院的诊疗水平已经足以应对。而且相对于三级医院，二级医院的医疗资源紧张度要轻，而且服务的区域性更强，病人转诊更方便，医疗花费更低。在这种模式下，高血压患者可受益于便捷优质的医疗服务，节约时间，节省开支，而社区管理团队也可以提高医疗服务质量和管理的规范性和有效性，一旦推广且长期应用，势必将减少高血压的并发症，降低致死、致残率。

参考文献

[1] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南2010[J]. 中华高血压杂志， 2011， 19（8）： 701-743.

[2] 林凡礼， 战义强， 胡大一， 等. 中国门诊高血压患者血压达标现状及影响因素分析[J]. 中华高血压杂志， 2013， 21（2）： 170-171.

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[4] 姜垣， 白雅敏， 邵瑞大. 发达国家以社区为基础的慢性病综合干预经验[J]. 中国慢性病预防与控制， 2002， 10（5）： 235-237.

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[7] 王秋英， 钟华， 郑晓英， 等. 家庭医生责任制的实施对社区高血压管理的影响研究[J]. 中国医药导报， 2013， 10（10）： 156-157.