橡皮筋持续牵张结合封闭负压引流治疗皮肤软组织缺损

廖军(龙州县人民医院骨科，广西崇左　532400)



橡皮筋持续牵张结合封闭负压引流治疗皮肤软组织缺损

廖军
(龙州县人民医院骨科，广西崇左532400)

随着社会进步，生产工具及交通工具的不断发展，各种原因导致肢体严重创伤并大面积皮肤软组织缺损、骨外露，成为当今创伤医学棘手的难题。为了寻求更好的修复方法，我院从2012年12月至2014年12月采用橡皮筋持续牵张结合封闭负压引流(vacuum sealing drainage，VSD)治疗皮肤软组织缺损，取得了良好效果。

1资料与方法

1．1病例资料本组12例，男7例，女5例;年龄17～60岁。胫腓骨开放性骨折伴皮肤软组织缺损、胫腓骨外露3 例;小腿骨筋膜间室综合征行筋膜室切开减张术致皮肤缺损1例;足跟部软组织缺损1例;足背皮瓣转移术后皮瓣坏死致皮肤缺损1例;前臂皮肤等软组织缺损4例;踝部开放性骨折并皮肤等软组织缺损2例。以上损伤创面中，有5例合并有感染，缺损面积:5 cm×6 cm～10 cm×25 cm。

1．2方法a)根据患者手术部位选择相应麻醉方法。b)麻

醉满意后，作常规消毒铺巾。c)彻底清理创面坏死失活组织及脓液等，并反复用双氧水及生理盐水冲洗创面。d)在距离皮缘约0．5～1．0 cm处每隔0．5～1．0 cm用一个“0”华丽康线挂缝合一针备用。再将一次性灭菌医用乳胶手套口处卷折部剪成橡皮筋状，再回旋环绕于创面边缘的缝线上，并在保证创面边缘皮瓣血运良好的情况下尽量将橡皮筋收紧(牵张力较大时，可先将克氏针固定在皮缘的缝线上，再将橡皮筋回旋环绕在克氏针上，通过克氏针将张力均匀分布于皮缘缝线上，以免因张力过分集中在局部某针上导致某针张力过大而出现皮肤撕裂)。并用VSD泡沫敷料覆盖创面。如果创面为感染创面，可将VSD泡沫敷料内的冲洗管拉出，置于创面最深部位或置于感染较重的部位，以备术后抗生素溶液持续冲洗之用。e)清理创面周围皮肤，用生物透性黏贴薄膜覆盖在VSD泡沫敷料外。覆盖范围应超过创缘3 cm以上，保持创面的封闭性。f)将VSD泡沫敷料引流管接入负压源，并将压力调至30～40 kPa。将VSD冲洗管与输液管相连，并接入庆大霉素或敏感抗生素溶液(500 mL生理盐水可加16万单位庆大霉素)，打开输液管阀门，将滴速调至30～40 滴/min，24 h维持冲洗10 d后拆除。g)拆除VSD后，如果创面仍未能直接缝合，可再次同上手术治疗，直到创面缩小至可直接缝合。

2结　　果

12例病例中，有4例1次手术能将创面完全闭合，有5 例2次手术能将创面完全闭合，有3例3次手术能将创面完全闭合，愈合时间10～35 d(创面闭合快慢与创面大小及创面周围皮肤等组织结构特点有关，如足底等部位因有垂直纤维固定，皮肤伸展性差，闭合速度较慢;而大、小腿、前臂等部位无垂直纤维固定，皮肤弹性及蠕动性好，牵张后较容易得到较大面积的额外皮肤，关闭创面速度较快。无一例出现皮瓣坏死，术后不影响患肢原有的感觉或运动。随访10～12个月。愈合瘢痕呈线状，局部无不适，对外观及关节功能影响较小。典型病例影像学资料见图1～5。

图1　术前皮肤缺损、骨外露

3讨　　论

目前，大面积软组织缺损、骨外露仍是修复医学棘手的难题，皮瓣修复是目前治疗大面积软组织缺损的主要手段，但这种挖东墙补西墙的修复方法不但对供皮区造成严重破坏，术后还可能出现受区皮瓣臃肿、感觉障碍、反复磨损溃疡、肢体外观不良、肢体功能障碍等并发症。

图2　术中用橡皮筋牵张

图3　术中用VSD覆盖创面

图4　牵张2次后创面基本关闭

图5　牵张3次后创面完全修复

皮肤牵张技术是一种不用损伤其他正常组织，而获得额外皮肤覆盖修复创面的好方法。是利用皮肤在一定牵张应力作用下皮肤内纤维组织结构重新排布，刺激皮肤细胞增生等一系列机械、生物反应，皮肤面积增大，从而获得额外皮肤覆盖、关闭创面。有关研究发现皮肤牵张可动员创面边长的5～7倍皮肤参与伸展，皮肤的伸展率可达9%～20%［1］，故可轻易得到较大面积的额外皮肤修复创面。有学者在电镜下观察到皮肤牵张伸展后，其胶原纤维、纤维间组织液重新分布排列和部分新生组织共同形成，是皮肤面积增加的理论基础［2］。目前学者们使用皮肤牵张方法主要是用皮肤牵张带或自制皮肤牵张器等牵张，均能成功地关闭各种创面［3-6］。但也遇到了一系列问题，如:a)术后需每天调紧皮肤牵张带或皮肤牵张器，以及巨大创面长期暴露，容易感染或感染不易控制，需每天换药，术后护理较为复杂，不但增加了医护工作量，也严重影响术后创面修复效果。b)皮肤牵张器虽然使用方便，但每个牵张器只能实现对边牵张，只适用于边缘整齐的长方形创面，不能从多个方向牵张，对于边缘不规则的创面并不适用。

橡皮筋持续牵张结合封闭负压引流治疗皮肤软组织缺损，是将皮肤牵张技术与VSD技术有机结合，并经临床12例病例实践证明效果非常理想。其主要优点如下:a)创伤小。不需皮瓣修复，不对供区正常组织造成损坏，术后患肢无论外形还是功能都得到最大程度的复原。b)对创面条件要求不高。因在牵张同时使用VSD覆盖，封闭创面，同时可用敏感抗生素持续冲洗创面，不但能保证创面内保持高浓度抗生素，而且可及时把创面内产生的分泌物、脓液及细菌毒素及时清理，有利于感染控制和新鲜肉芽组织生长。控感染与创面修复同时进行，不需要待创面感染控制后才修复，不会因创面感染而耽误创面修复时间，大大缩短创面康复时间，不但能减少患者的痛苦，同时也减轻患得经济负担。c)牵张更有效。本研究主要使用橡皮筋持续牵张，创面缩小后仍存在一定的弹性张力，使创面在VSD的保护下持续缩小，不用每天人工调整张力，与皮肤牵张带牵张及皮肤牵张器牵张等牵张方法相比，更能刺激皮肤伸展，关闭创面速度更快，更方便护理。d)治疗护理过程更简洁，效果更好。本研究是结合封闭负压引流治疗，术后不用换药，不但减少医生工作量，术后护理更为简便，且使创面在一个密闭、清洁环境内修复，不与外界相通，大大减少创面感染机会，更有利于创面修复。e)技术要求低，更适合在基层医院开展，医疗风险更小，更安全。f)术中我们选用的牵张材料是一次性灭菌医用乳胶手套，是一种优质乳胶材料，此材料弹性非常好，可为皮肤牵张提供足够长行程的持续牵张力，人体对此材料的反应少，临床上常被用作胶片引流材料。所以用一次性灭菌医用乳胶手套作为牵张材料既安全又理想。

注意事项:a)在跨关节部位，不宜使用该方法，因为在牵张力的作用下，可能会使关节处在畸形状态下愈合。b)需要修复创面周围剩余的皮肤必须足够大，因为皮肤牵张早期主要是靠皮肤的延展来得到多余的皮肤覆盖创面，如果创面周围剩余的皮肤过少，可动员的皮肤太少，牵张后可得到的多余皮肤面积有限，可能不足以覆盖创面而使创面无法完全覆盖修复。一般皮肤牵张3～4周内主要是通过皮肤的伸展和蠕动得到多余皮肤，此时期得到多余皮肤速度最快，5周后皮肤伸展速度明显变慢。为了尽快修复创面，此时可用皮瓣或植皮辅助修复创面。c)肢体肿胀患者牵张应慎重，最好待消肿后再牵张，以防骨筋膜室综合证发生。

总之，橡皮筋持续牵张结合封闭负压引流治疗皮肤软组织缺损是将皮肤的持续牵张与VSD技术有机结合在一起，充分发挥其各自优势，简化了修复创面的手术及术后护理程序，缩短了创面修复时间，创面修复后外观与原组织更为接近，对肢体功能却影响不大。是一种修复创面软组织缺损的好办法，值得推广。

参考文献:

［1］周黎安，郭树忠，李谆，等．皮肤伸展术伸展皮肤的来源及创面闭合的实验研究［J］．中国修复重建外科杂志，1998，12(4):193-196．

［2］周黎安，郭树忠，李谆，等．伸展作用后皮肤超微结构的变化［J］．中国美容医学，1999，8(3):200-202．

［3］邵新军，付祥龙，龙继红，等．皮肤牵张带治疗皮肤软组织缺损［J］．临床骨科杂志，2008，11(3):291．

［4］韦赤勇，杨有猛，黄海多，等．应用皮肤牵张带治疗踝关节周围皮肤软组织缺损［J］．广西医学，2006，28 (11):1830-1831．

［5］马志军，毕龙，杨涛，等．新型持续皮肤牵张器促进皮肤创面愈合的实验研究［J］．现代生物医学进展，2013，13(29):5649-5652．

［6］张金明，陈小萱，崔永言，等．应用皮肤牵张带治疗足踝部皮肤软组织缺损［J］．中华骨科杂志，2004，24 (1):29-31．

作者简介:廖军(1976－)，男，副主任医师，龙州县人民医院骨科，532400。

收稿日期:2015-09-17