177例先天性心脏病患儿心脏直视术后早期心律失常的临床观察



177例先天性心脏病患儿心脏直视术后早期心律失常的临床观察

陈纯烨

(海南省第三人民医院 心胸外科, 海南 三亚, 572000)

关键词:心脏直视手术; 交界性异位型心动过速; 心律失常; 先天性心脏病

先天性心脏病的主要类型有室间隔缺损、房间隔缺损以及动脉导管未闭等，而根治先天性心脏病的主要方法是通过外科手术纠正畸形[1]。由于心脏直视手术中心包引流量、电解质以及酸碱平衡等多因素影响[2-3], 术后易发生各种心律失常。与外科相关的心律失常主要与手术所诱导的血液动力学异常以及手术切开位置有关，通常发生在术后晚期[4]。作者通过对1 023例先天性心脏病患儿心脏直视手术早期心律失常发生情况进行研究，分析其发生的机制和治疗方法，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2012年3月—2014年12月本院收治的1 023例先天性心脏病患儿的临床资料，其中女467例，男556例，年龄22 d～11个月，平均(5.4±3.7)个月，体质量0.6～29 kg, 平均(6.3±2.1) kg；主动脉弓离断2例，主肺动脉窗3例，右肺动脉异常起源于升主动脉3例，永存动脉干2例，三尖瓣闭锁3例，肺动脉狭窄51例，房间隔缺损89例，房间隔缺损合并室间隔缺损285例，室间隔缺损365例，完全性房室通道20例，完全性肺静脉异位引流15例，法络四联症87例, Tausing-Bing型11例，右室双出口39例，室间隔完整型肺动脉闭锁31例，完全性大动脉转位17例。

1.2方法

术前经心电图检查，1 023例先天性心脏病患儿均为窦性心律，其中存在不完全性右束支传导阻滞的患儿有71例，其余患儿均未发生明显心律失常。1 023例患儿均行全麻，并在体外循环的情况下进行心脏直视手术，其中322例患儿为右腋下切口，701例患儿为胸骨正中切口。手术过程中记录患儿的体外循环时间以及主动脉阻断时间。术后患儿带气管插管返回重症监护室，并持续监测患儿的血氧饱和度、血压及心率等，定期检查电解质、生化以及血气分析等指标，并比较术后出现心律失常时间、监护时间以及气管插管时间等。将1 023例患儿分为心律失常组和对照组(术后未发生心律失常，n=146)，并从心律失常组中分出交界性异位型心动过速组(交界性异位组，n=67)。比较患儿体外循环时间以及主动脉阻断时间。

2结果

在1 023例先天性心脏病患儿中，有177例(17.3%)患儿在术后3 d内出现心律失常，发生室上性心动过速的有87例(8.5%)，发生窦性心动过速的有70例(6.8%)，其中发生室性心动过速的有12例(11.7%)，发生室颤的有1例(0.1%)，Ⅲ°房室传导阻滞并且安装临时起搏器的有1例(0.1%)，发生交界性异位型性心动过速的有67例(6.5%)。

交界性异位组中患儿的体外循环时间和主动脉阻断时间分别为(72.35±2.0)和(40.23±0.9)，与对照组的(48.97±1.7)和(31.05±1.1)比较，差异有统计学意义(P<0.01)。交界性异位组患儿的术后监护时间为(133.62±4.7) h, 显著长于对照组的(131.11±5.2) h(P=0.01)。交界性异位组和对照组患儿气管插管的时间分别为(45.12±2.9) h和(44.87±2.3) h, 差异无统计学意义(P>0.05)。

心律失常组有1例患儿发生室颤，且患儿血钾较高，水平为6.1～8.7 mmol/L, 其余患儿电解质均在正常范围内，对照组患儿的电解质均正常。心律失常组中，12例室性心动过速患儿应用利多卡因或心律平；1例室颤患儿死亡；1例Ⅲ°房室传导阻滞并且安装临时起搏器患儿未恢复; 1例交界性异位型心动过速患儿经6 d治疗后恢复窦性心律；87例室上性心动过速患儿应用西地兰+可达龙(盐酸胺碘酮)，2例经可达龙治疗后1 d内恢复，70例窦性心动过速患儿应用西地兰后24 h内恢复，其余心律失常患儿治疗后3 d内恢复正常。

3讨论

心律失常是先天性心脏病直视手术后常见的并发症，最为常见的是非持续性室上性心动过速，其次为持续性室上性和交界性心律失常，室性心动过速一般较为少见[5]，若患儿出现持续性室性心动过速则说明处于危重状态。术后早期的心律失常多与心内膜炎、传导系统局部损伤、中枢神经系统损伤、代谢失衡、心内膜下缺血以及心肌收缩功能障碍有关[6], 而残留血流动力学影响、心脏肥厚扩大以及疤痕则是诱发术后慢性心律失常的主要原因[7]。本组1 023例先天性心脏病患儿中，有177例(17.3%)在术后3 d内出现心律失常，主要类型有III°房室传导阻滞、室颤、室性心动过速、交界性异位型心动过速、室上性心动过速以及窦性心动过速等。学者[8]认为，患儿进行心脏直视手术时易损伤心脏血液供应以及传导系统，使得心室充盈受到限制，房室不同步，进而导致前负荷降低，心排血量减少和肺充血，诱发术后心律失常。手术缝线以及广泛的手术瘢痕易引发折返性心律失常，术后电解质紊乱(包括镁、钾和钙的异常)以及应用正性肌力药物引起的内源性肾上腺素水平增高都是引发心律失常的危险因素[9]。此外，心肌受到中心静脉导管刺激，导致房性期发生收缩，进而诱发机体产生快速性持续性心动过速。

研究[10]发现，先天性心脏病患儿心脏直视手术后镁缺失的情况较成人更为严重，其原因有: ① 体外循环预充液量多于全身血容量，对血液起到稀释作用; ② 儿茶酚胺水平提高脂质分解或伴随心肌缺血时增多的游离脂肪酸使镁离子螯合增加，使血清镁浓度降低; ③ 围术期使用地高辛、利尿剂等使从尿中排泄的镁增加。镁离子可以调节机体心血管系统生理状态[11]，但镁抗心律失常的生理机制还不是很清楚，可能与镁离子的电生理等相关，如降低心脏异位起搏点活性、维持心肌细胞静息电位稳定等[12]。

交界性异位型心动过速是先天性心脏病心脏直视术后最常见的快速性心律失常，也是小儿心脏病学中对生命威胁最大的心律失常类型之一[13]，但其发病机制尚不清除，一般认为是微创或者对His束的不同形式刺激导致局部自律性增加引起。交界性异位型心动过速最常发生于涉及His束和房室结附近的手术以及法络四联症纠治术后[14]。交界性异位型心动过速的治疗主要是减慢异位节律或者恢复窦性心律，从而使心房能够以生理频率起搏，进而达到与房室同步[15]。本研究中67例(6.5%)患儿出现交界性异位型心动过速，交界性异位型心动过速通常是自限性的，但是心率加快以及房室不同步可导致低心排血量综合征，进而导致临床症状进一步恶化，危及患者生命[16]。本研究对交界性异位型心动过速组和对照组进行比较，发现术中的主动脉阻断时间、体外循环时间以及术后的监护时间均有显著差异，但2组患儿术后气管插管时间无显著差异，交界性异位型心动过速组与对照组术后定期检查电解质、生化以及动脉血气分析等指标，结果均在正常范围内。

治疗交界性异位型心动过速的药物主要有胺碘酮、艾司洛尔、普罗帕酮、地高辛以及西地兰等，其中胺碘酮可有效降低对传统治疗无效的交界性异位型心动过速患儿的心率。但是，这些药物也带来不同程度的并发症，主要包括低血压、降低心肌收缩力、心室颤动、房室传导阻滞、心动过缓以及休克等。本研究中交界性异位型心动过速患儿早期采用静脉注射西地兰，每次0.01 mg/kg, 若无效则静脉注射可达龙3～5 mg/(kg·h), 2 h后即可改为维持剂量5～20 μg/(kg·h), 同时静脉注射5% CaCl25～15 mg/(kg·h), 药物注射期间应时刻监测患儿的电解质情况，若患儿出现心率减慢，则应立即停止药物使用。仅有1例患儿在治疗6 d后恢复窦性心律，其余患儿均在3 d内恢复正常，出现的不良反应主要有低血压和心动过缓等，但预后效果较为理想。此外，交界性异位型心动过速常用的有效措施还有利用降温毯将患儿的中心体温降至33～35 ℃, 并且持续12～24 h。对于先天性心脏病术后室上性心动过速，小剂量的盐酸索他络(每次0.15～0.29 mg/kg)效果较为理想，并且药效随着剂量的增大而增加，

上述的不良反应极少出现。若在早期合理控制易诱发交界性异位型心动过速的危险因素，如手术过程中加强患儿心肌保护，减少主动脉阻断时间和体外循环时间，术后随时监测血镁情况并保持患儿体温适宜，这样既可以减少术后监护时间，降低交界性异位型心动过速的发生率，还能促进患儿术后尽快痊愈。

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中图分类号:R 541.1

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)05-181-02

DOI:10.7619/jcmp.201605066

收稿日期:2015-12-08