急性结石性胆囊炎腔镜手术时机探讨



急性结石性胆囊炎腔镜手术时机探讨

胡睿东, 陈涛, 胡建

(成都军区总医院 普外科, 四川 成都, 610083)

关键词:急性结石性胆囊炎; 腹腔镜胆囊切除术; 中转开腹手术; 并发症

腹腔镜胆囊切除术(LC)是目前临床治疗胆囊炎性疾病的常用术式, 随着手术器械的不断改进和操作技巧的不断总结，很多禁忌证被突破，使其在临床获得更加广泛的应用[1-2]。对急性胆囊炎行LC治疗的时机，目前多数学者[3-4]认同发病72 h内为最佳手术手机，可降低中转开腹风险，减少并发症[5], 因为此时间内胆囊周围组织粘连较疏松，易剥离，随着病程的延长，组织粘连会逐渐紧密，剥离困难，易导致大出血或增加中转开腹发生率，但72 h内不同时机及72 h后不同时机对临床结局的确切影响目前尚无统一认识。本研究观察了不同手术时机对急性结石性胆囊炎疗效的影响，以期为临床手术时机的选择提供参考，现报告如下。

1资料与方法

选取2012年1月—2015年3月收治的急性结石性胆囊炎患者130例，纳入标准：①均以右上腹疼痛急性发作入院，查体示右上腹压痛，肌紧张；②B超检查示胆囊结石。所有病例均经B超、CT等影像学检查排除胆总管结石，可疑病例术中行胆管造影。其中男50例，女80例；年龄20～76岁；体温≥38 ℃46例，<38 ℃84例；胆囊壁增厚至4 mm以上者81例，胆囊颈或壶腹部结石嵌顿22例。130例患者根据手术时机分为A(31例)、B(40例)、C(35例)、D(24例)4组，其性别、年龄、术前体温、白细胞计数等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

A组在发病48 h内手术，B组在48～72 h内手术，C组在发病72 h后手术，D组入院后先给予抗感染治疗，症状缓解2～4周后择期手术。所有患者均全身麻醉，建立CO2气腹，患者取左侧倾斜、头高脚低体位，置入腹腔镜探查。采用三孔法置入手术器械，若显露不全或术中操作困难可改为四孔法，钝性剥离胆囊三角，切断胆囊动脉，舒展胆囊管，剥离胆囊，以吸收夹夹闭胆囊管，若胆囊管水肿较重，可以粗线结扎。若粘连较重，分离困难，可逆行切除胆囊[6]，于剑突下孔取出切除组织。若术中渗血、渗液较多，应于Winslow孔附近放置腹腔引流管。

2结果

2.14组手术时间、术中出血量及住院时间比较

经统计学分析，C组手术时间最长，其次为D组、B组、A组，两两比较，差异显著(P<0.01); C组术中出血量最多，其次为B组，A组与D组出血量差异无统计学意义(P>0.05), 但均显著少于B组和C组(P<0.01); 住院时间依次为D组>C组>B组>A组，两两比较，差异显著(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1　4组手术时间、术中出血量及住院时间比较±s)

与A组比较, *P<0.05, **P<0.01; 与B组比较, ##P<0.01; 与C组比较, ▲▲P<0.01。

2.24组中转开腹率及并发症比较

A组1例(3.23%)因胆囊三角粘连致密，解剖不清中转开腹；B组2例(5.00%)中转开腹，其中1例胆囊三角水肿明显，1例疑术中胆管损伤；

C组10例(28.57%)中转开腹，其中7例胆囊三角粘连致密或组织水肿明显，2例Mirizzi综合征，1例疑术中胆管损伤；D组1例(4.17%)因Mirizzi综合征中转开腹。C组中转开腹率显著高于其余3组(P<0.05), A、B、D组之间差异无统计学意义(P>0.05)。

A组术后肺部感染1例(3.23%); B组术后切口感染1例(2.50%)，肺部感染1例(2.50%)；C组术后切口感染1例(2.86%)，肺部感染1例(2.86%)；D组术后肺部感染1例(4.17%)。4组并发症发生率无显著差异(P>0.05)。

3讨论

LC是临床常用于治疗急性胆囊炎的微创治疗方法，目前多数学者[7]认为, LC的适应证包括以下几个方面: ① 发病不超过72 h，或虽超过72 h，但未超过1周，且经抗炎治疗后症状体征明显缓解; ② 未合并胆源性胰腺炎; ③ B超显示胆囊呈“双边影”改变; ④ 无严重内科合并症。急性结石性胆囊炎是临床最多见的胆囊炎类型，随着微创医学的发展, LC已成为其主要治疗手段，但关于手术时机、中转开腹及并发症等问题依然存在较多争议[8-10]。

本研究重在探讨不同手术时机对急性结石性胆囊炎患者手术结局及术后并发症的影响，分别对发病48 h、48～72 h、72 h后及先抗炎治疗后再择期手术的患者手术时间、术中出血量、住院时间、术中中转开腹及并发症情况进行分析。结果表明, C组手术时间最长，出血量最多，A组手术时间最短，且出血量最少，提示在发病48 h内及时行LC治疗，可顺利完成手术，最大限度地减少出血。术后72 h手术者，胆囊三角粘连致密，组织水肿也十分明显，导致剥离困难，增加手术难度及术中出血风险。而经抗炎治疗后择期手术患者，虽然手术时间较迟，但前期治疗已经起到减轻炎症的作用，因此术中出血量少于48～72 h及72 h后手术者，与杜成雄等[11]报道相似。4组住院时间比较，D组>C组>B组>A组(P<0.05或P<0.01)，表明在72 h内手术者，恢复较快，住院时间均较短，72 h后手术者住院时间有所延长，而D组由于先经抗炎治疗，症状基本缓解后才择期手术，使得整个住院时间显著延长。LC术中转开腹手术是急性胆囊炎微创治疗需解决的焦点问题之一，邹华[12]、张成武等[13]研究认为，白细胞计数及手术时机是中转开腹的独立影响因素。本研究4组中转开腹情况比较，C组中转开腹率显著高于其余3组，且大多数均为病程较长导致胆囊三角粘连致密，剥离困难有关，也证实了上述结论。4组并发症发生率无显著差异，提示手术时机对术后并发症无明显影响，与徐宇等[14]报道一致。

参考文献

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[11]杜成雄, 许可, 冯上利. 急性结石性胆囊炎腹腔镜手术时机探讨[J]. 中国现代手术学杂志, 2012, 16(4): 256.

[12]邹华. 急性结石性胆囊炎腹腔镜手术时机选择及中转开腹因素研究[J]. 现代中西医结合杂志, 2015, 24(19): 2102.

[13]张成武, 赵大建, 邹寿椿, 等. 急性结石性胆囊炎腹腔镜手术时机及中转开腹影响因素的探讨[J]. 中华肝胆外科杂志, 2006, 12(12): 821.

[14]徐宇, 王昭南, 黄夏友, 等. 急性结石性胆囊炎不同腹腔镜手术时机结局比较[J]. 肝胆胰外科杂志, 2010, 22(3): 227.

中图分类号:R 575.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)05-116-02

DOI:10.7619/jcmp.201605036

通信作者:陈涛, E-mail: vincenct@163.com

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11524335)

收稿日期:2015-12-20